Структура психических и поведенческих расстройств, с которыми приходится сталкиваться психиатрам, психотерапевтам и клиническим психологам в современных условиях, кардинально и стремительно изменяется. Существенно (особенно в амбулаторной консультативной практике) возрастает удельный вес поведенческих девиаций и расстройств, еще десять-пятнадцать лет назад казавшихся казуистикой и исключением для практической психиатрии и психологии. К ним можно причислить ненормальные поведенческие стереотипы наркоманического, сексуального, религиозного или фанатичного поведения, выходящую за рамки психологически и социально объяснимой склонность к азартным играм, патологическую страсть к воровству, интернет-зависимость, расстройства приема пищи и пр. Оценить в цифрах реальную распространенность перечисленных поведенческих расстройств и девиаций не представляется возможным, т. к. у специалистов отсутствуют традиции, знания и навыки их диагностики вообще и дифференциальной в частности, а также теоретические обоснования терапии и коррекции. Кроме того, нередко пациенты с подобными проблемами оказываются вне поля зрения психиатрии и психологии.
Несмотря на поставленные перед психиатрией и психологией практикой и пациентами новые проблемы, эффективность и обоснованность помощи при широко распространившихся специфических поведенческих расстройствах оказывается незначительной по сравнению с терапией известных и изученных симптомов и заболеваний — психотических расстройств эндогенного и экзогенного происхождения, невротических и соматоформных, личностных и прочих традиционных психических нарушений. Можно утверждать, что психиатрия оказалась не вполне готовой к видоизменению структуры изучаемых проблем как в теоретическом, так и в практическом плане.
Злоупотребление наркотиками и другими одурманивающими средствами весьма распространено, несмотря на меры, принимаемые мировым сообществом. Незаконное производство и оборот наркотиков, а также злоупотребление ими, сопровождаемые противоправными действиями, по-прежнему создают угрозу для здоровья и жизни людей, наносят серьёзный ущерб экономике, подрывают нравственные основы общества. Угроза здоровью и жизни людей усугубляется распространением вируса ВИЧ вследствие антисанитарного внутривенного введения наркотиков; растет число детей с тяжелыми заболеваниями и серьезными умственными и физическими недостатками, рождаемые матерями-наркоманками.
Наркомания и токсикомания с медицинской точки зрения рассматриваются как болезнь, причиной которой является употребление средств, вызывающих зависимость (психическую, а иногда и физическую) между живым организмом и химическим веществом, характеризующуюся проявлениями, обязательно включающими необходимость приема одурманивающих веществ (постоянно или периодически) с целью испытать вызываемые ими психические ощущения, а иногда, наоборот, избежать неприятных ощущений, вызываемых их отсутствием.
Злоупотребление алкоголем и алкоголизм относятся к наиболее распространенным формам аддиктивных расстройств. Алкоголь наряду с кофеином и никотином составляет «легальную триаду» психоактивных веществ (ПАВ). Употребление этих веществ при тех или иных ограничениях их оборота не преследуется законом в развитых странах. Кроме того, эти вещества принято в определенной степени связывать с культурными традициями, что дополнительно способствует их легитимации в общественном сознании.
Принципиальное отличие алкоголя от двух других представителей «легальной триады» ПАВ в том, что систематическое злоупотребление спиртными напитками всегда приводит к возникновению неврологических и психических изменений. Кофеин и никотин с присущей им мягкостью психотропных эффектов и отсутствием нейротоксического действия в обычных для повседневного потребления дозах подобных последствий не вызывают.
В России, США и европейских странах бытует терпимое отношение к потреблению алкоголя. Лишь у немногих людей спиртные напитки вызывают страх, отвращение или другие негативные эмоции, которыми обычно характеризуется отношение к запрещенным наркотикам, например героину или кокаину. В то же время злоупотребление алкоголем и алкоголизм, их медицинские и социальные последствия представляют одну из наиболее серьезных проблем современного общества. См. далее
В связи с видоизменением структуры психических и поведенческих расстройств и девиаций на современном этапе возникла необходимость выделения новой области знания — аддиктологии. К сфере ее основных интересов относится проблематика зависимых (аддиктивных) форм поведения как психологического, так и психопатологического уровня. Аддиктология является мультидисциплинарной наукой, системно и комплексно изучающей все формы и типы аддиктивного поведения, его механизмы, профилактику, терапию и реабилитацию пациентов/клиентов.
На данном этапе развития аддиктологии насущной проблемой следует признать изучение расстройств зависимого поведения (аддиктивных расстройств). Именно психические и поведенческие нарушения, характеризующиеся доминантой зависимости («фетишезависимым поведением», по определению Б. М. Когана), составляют наименее разработанную в теоретическом плане и резистентную к терапии группу. В МКБ-10 расстройства зависимого (аддиктивного) поведения не выделены в отдельную рубрику. Видимо, этот факт связан с тем, что до настоящего времени всерьез не ставился вопрос о сходстве и истинной коморбидности всех форм патологического аддиктивного поведения, отсутствовали научные предпосылки для утверждения, что механизмы их формирования едины. Исследования проводились разрозненно, по каждой из форм девиаций отдельно, не велось комплексных, методически выверенных изысканий. Несмотря на это, результаты отдельных работ (Менделевич, 1998,2002,2003; Андреев, Ковалев, Бухановский, Перехов, Бухановская, Дони, 2001; Дереча, 2001; Егоров, 2005) указывают на тог факт, что вероятность существования единых этиопатогенетических механизмов расстройств зависимого (аддиктивного) поведения высока.
Именно поиск доказательств существования этиопатогенетического единства и является важной составной частью современной аддиктологии.
Классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра выделяет и позволяет диагностировать следующие формы поведения, которые можно отнести к зависимым:
F1 — Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ:
F10.
. алкоголя;
F11.
. опиоидов;
F12.
. каннабиноидов;
F13.
. седативных и снотворных веществ;
F14.
. кокаина;
F15.
. стимуляторов, включая кофеин;
F16.
. галлюциногенов;
F17.
. табака;
F18.
. летучих растворителей.
F5 — Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:
F50 — расстройства приема пищи:
. нервная анорексия;
. нервная булимия;
F55 — злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости:
. антидепрессантами;
. слабительными;
. анальгетиками;
. средствами снижения кислотности;
. витаминами;
. стероидами или гормонами;
. специфическими травами и народными средствами.
F60.7 — Зависимое расстройство личности.
F63 — Расстройства привычек и влечений:
. патологическая склонность к азартным играм (гемблинг);
. патологические поджоги (пиромания);
. патологическое воровство (клептомания);
. трихотилломания.
F64 — расстройства половой идентификации:
. трансвестизм двойной роли.
F65 — расстройства сексуального предпочтения (парафилии):
. фетишизм;
. фетишистский трансвестизм;
. эксгибиционизм;
. вуайеризм;
. педофилия;
. садомазохизм.
F91.2 — социализированное расстройство поведения:
. расстройство поведения, групповой тип;
. групповая делинквентность;
. воровство в компании;
. прогулы школы.
F93.0 — тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.
F94.2 — расторможенное расстройство привязанности детского возраста.
F98.4 — стереотипные двигательные расстройства.
Некоторые авторы (Бухановский, 2001) помимо перечисленных расстройств в качестве базового для формирования аддиктивного поведения называют обсессивно-компульсивное нарушение; с нашей точки зрения, оно не может считаться не только базовым, но даже сходным с иными, зависимыми по ряду параметров отражающими известные психопатологические закономерности. Обсессивно-фобическое расстройство не может быть причислено к группе нарушений с доминантой зависимости, во-первых, по причине его исключительно психогенного характера (оно входит в группу F42), во-вторых (и это главное), вследствие того, что расстройства зависимого поведения относятся к сфере психической патологии (pathos), а не к заболеваниям (nosos), тогда как обсессивно-фобическое расстройство не может считаться психической патологией в собственном смысле слова.
Как показывает анализ приведенного выше списка поведенческих расстройств, базовой характеристикой которых выступает зависимость — аддикция (от веществ, людей, пищи, секса, различных событий или явлений), и сравнение МКБ-классифицируемых форм с практикой, этот перечень объектов и субъектов зависимости не носит исчерпывающего характера. В практической психиатрии и психологии наряду с перечисленными часто встречаются такие поведенческие зависимости, в том числе патологического характера, как: фанатизм (религиозный, спортивный, музыкальный), парасуицидальное поведение (патологическое увлечение экстремальными видами спорта), «паранойя здоровья» (спортивная аддикция) и некоторые другие, приводящие к психосоциальной дезадаптации, но не нашедшие своего места в современной квалификации поведенческих расстройств.
Противоречивость современной классификации расстройств аддиктивного поведения заключается еще и в том, что в некоторые рубрики МКБ-10 включены нарушения, проявления которых феноменологически неидентичны. К примеру, в рубрике F63 («расстройства привычек и влечений») гемблинг соседствует с пироманией и трихотилломанией. Подобное положение отражает переходный этап развития психиатрии и клинической психологии, время осмысления проблемы зависимостей. В связи с очевидной противоречивостью ситуации можно предположить, что объединение расстройств привычек и влечений с иными формами зависимостей логично и обосновано. Видимо, следует обратить внимание на тот факт, что зависимости могут быть системными, т. е. охватывать все отношения (или их большинство) личности с окружением (наркомания, алкоголизм, никотинизм, гемблинг, фанатизм), и элементарными, ограничивающимися узким кругом действий и поведенческих актов. Причем в рамках системных зависимостей происходит изменение ценностных ориентации личности, некоторая «деформация личности», тогда как при элементарных подобного не происходит. Не исключено, что элементарные зависимости предшествуют системным (таких данных в литературе не было обнаружено), т. к. известны возрастные приоритеты зависимостей: патологические привычные действия характерны для детского, а аддикции — для подросткового возраста. Кроме того, можно предположить, что элементарные зависимости отражают психофизиологический, а системные — личностный уровень аддиктивного реагирования. Интерес представляет также коморбидность выделенных видов зависимостей.
Актуальными для развития психиатрии и клинической психологии, помимо проблемы выделения новой группы расстройств аддиктивного поведения и выявления единых механизмов их формирования, становятся следующие вопросы:
1) какие клинико-психопатологические критерии следует заложить в основу диагностики расстройств аддиктивного поведения и их дифференциации с девиантными непатологическими формами зависимого поведения;
2) каковы механизмы формирования расстройств аддиктивного поведения — личностные, психогенные, экзогенные, эндогенные, смешанные;
3) существуют ли связи между девиантным аддиктивным поведением и расстройствами зависимого поведения, т. е. имеется ли континуум между нормой и патологией, или они сущностно различны как непсихотические и психотические нарушения;
4) соответствуют ли параметры аддиктивного поведения в рамках девиаций и расстройств известным характеристикам зависимой личности;
5) имеются ли корреляции между клиническими формами аддиктивного поведения и личностно-характерологическим радикалом;
6) существует ли патогенетическая связь между выраженностью (глубиной) личностно-характерологических девиаций — от акцентуаций до личностных расстройств — и вероятностью развития расстройств зависимого поведения.
Пока вопросов в сфере науки о зависимом поведении (аддиктологии) больше, нежели ответов. Однако любое серьезное учение отличается в первую очередь правильностью и точностью формулирования проблемы.
Накопленные психолого-психиатрические знания в области отдельных расстройств, которые можно отнести к аддиктивным (сексуальных, наркологических, привычек и влечений), а также данные, полученные в процессе собственных исследований, изложенные на сайте, позволяют предложить некоторые общие принципы выделения группы расстройств зависимого поведения (РЗП), наметить пути решения поставленных выше проблем и поиска ответов на сформулированные вопросы.
Учитывая тот факт, что в МКБ-10 отсутствует неприкладная характеристика зависимости, а приводятся лишь ее критерии в рубрике «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ», обратимся к описанным критериям с целью выявить их универсальность. К признакам синдрома зависимости относят:
1) выраженную потребность или необходимость... (принять вещество);
2) нарушение способности контролировать начало, окончание и... дозировки (вещества);
3) физиологическое состояние отмены;
4) признаки толерантности;
5) прогрессирующее забвение альтернативных интересов;
6) продолжение употребления, несмотря на очевидные вредные последствия.
Анализ большинства вышеприведенных параметров показывает, что, несомненно, можно обнаружить сходство, коморбидность всех клинических форм зависимостей. Замена слов «употребление веществ» на словосочетание «фиксация внимания на видах деятельности или объектах» не меняет сути. Следовательно, можно предположить: это первое, что дает основание выделить группу расстройств зависимого поведения. Однако открытым остается вопрос о критериях дифференциальной диагностики патологического и непатологического зависимого (аддиктивного) поведения, нужен способ, помогающий отличить расстройства от девиаций. Приведенные выше критерии не являются абсолютными и не позволяют проводить эффективную дифференциацию.
Наиболее спорным и неоднозначным представляется понятие патологического влечения к чему бы то ни было, разграничения, к примеру, употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими. Теория психиатрии и клинической психологии, к сожалению, не предоставляет каких-либо научных критериев для дифференциации этих понятий. В настоящее время нет серьезных диагностических указаний на то, в каких случаях непатологическое или физиологическое влечение (если таковое существует) сменяется патологическим. Продолжают использоваться нравственные или количественные подходы к решению данного вопроса. Под злоупотреблением (см. F1 и F55 по МКБ-10) подразумевается «употребление с вредными (...социальными и медицинскими) последствиями». Для квалификации данного процесса используются указания на «хроническое и неоправданное, связанное с ненужными затратами, употребление», что нельзя признать правомерным. В МКБ-10 отсутствует научно обоснованная регламентация оценки патологичности влечений. К примеру, критерии отличий патологической склонности к азартным играм, воровству, поджогам от непатологической содержат указания на «чрезмерность», «частоту», «повышенность интереса», «повторность», «отсутствие очевидных мотивов», «неспособность противостоять желанию». В сексологии к перверсиям традиционно причисляют девиации на том основании, что «нетрадиционный путь становится единственным или доминирующим способом достижения сексуального удовлетворения», т. е. используется количественный принцип дифференциации качественно отличных явлений.
Сравнительный анализ различных клинических форм РЗП показывает, что сходный и, возможно, этиопатогенетически значимый диагностический критерий их патологичности (а значит, клинического уровня нарушений) — наличие эпизодов измененных состояний сознания при реализации зависимости. Результаты исследований сексопатологов убедительно демонстрируют, что парафилии, которые можно отнести к расстройствам зависимого поведения, в обязательном порядке включают в себя измененные состояния сознания в период попыток реализации оргастической разрядки (Ткаченко, 1999). Сходные клинические проявления сопровождают религиозный фанатизм, социализированное расстройство поведения, стереотипные двигательные нарушения в детском возрасте, расстройства привычек и влечений. Следовательно, можно предполагать, что критерий измененных состояний сознания в период реализации зависимости играет основополагающую роль в диагностике данного расстройства. Феноменологически эти изменения проявляются «особыми состояниями сознания» и «сумеречными расстройствами сознания». Известно, что механизмы данных расстройств сознания — либо органические (наиболее часто эпилептического характера), либо психогенные, что может еще раз указывать на специфику сочетания данных факторов в происхождении зависимого поведения в целом.
Вопрос о признаках изменения состояния сознания является крайне сложным, поскольку само понимание сознания противоречиво. Существуют десятки и даже сотни концепций сознания. Большинство авторов сходится в том, что измененные состояния сознания включают, как минимум, три разновидности: трансовые состояния (гипноз, самогипноз, ритуальный транс), особые состояния (сверхбодрствование, индуктивное, предсмертное) и состояние сна. Удачным и продуктивным следует признать обращение в ракурсе данной проблемы к исследованиям К. Ясперса о ясности и изменениях сознания, о которых мы указывали выше. По его представлениям, существует четыре формальных признака сознания «Я»:
1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа;
2) осознание собственного единства: в каждый данный момент я сознаю, что я един;
3) осознание собственной идентичности: я остаюсь тем, кем был всегда;
4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я». Следовательно, на основании отклонения хотя бы от одного из перечисленных признаков состояние сознания человека можно признавать измененным. И если у него обнаруживается одна из разновидностей зависимостей, а изменение сознания связано с ней или спровоцировано ею, то данный вид расстройства логично причислять к расстройствам зависимого поведения. Чаще других при зависимостях отмечается изменение или утрата чувства деятельности. При этом индивид не ощущает, что способен контролировать собственное поведение. Он продолжает неадекватное (даже с его точки зрения, т. е. до определенной степени критически осмысляемое) действие, пытается реализовать зависимость с целью «эмоциональной разрядки» (оргазма или снятия дискомфорта) вопреки рациональному осмыслению поступка, прогнозированию его негативных результатов и последствий.
Приведенный выше критерий преодолимости и непреодолимости зависимости может явиться еще одним критерием дифференциальной диагностики патологического и непатологического зависимого поведения. Его анализ упирается в проблему дифференциации влечений и увлечений. Разница между понятиями «увлечение» и «влечение» заключается в том, что увлечение характеризуется осознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями, его динамика непрерывна, а не приступообразна, оно не осуществляется импульсивно, а возникает лишь после тяжелой борьбы мотивов; влечения же обладают противоположными характеристиками, однако при усилении патологичности увлечений могут появляться признаки, сближающие увлечения с влечениями (Гурьева, Семке, Гиндикин, 1994).
Особое место в ряду аддикций занимают привычки и патологические привычные действия. Под привычкой понимается «образ действий, склонность, ставшая обычной и постоянной». Патологичность же привычек, как правило, основывается на социальной неодобряемости выбранной склонности (именно поэтому никотинизм или алкоголизм нередко обозначают «вредной привычкой»). Не вызывает сомнений тот факт, что многие патологические привычки включают в себя свойства расстройств зависимого поведения (или являются ими) на основании как критерия непреодолимости влечения к выполнению какого-либо действия, так и критерия измененных состояний сознания в момент реализации влечения. Дальнейшие углубленные сравнительные исследования могут пролить свет на связь между системными и элементарными зависимостями, на их сходства и различия.
Механизмы формирования зависимого поведения и коморбидности до настоящего времени остаются неясными. Высказываются взаимоисключающие точки зрения о роли церебральных, психогенных и личностных факторов в становлении данного вида поведенческих расстройств. Наиболее активно проблема этиопатогенеза зависимостей представлена в работах, посвященных сфере парафилий и наркологии и отстаивающих точку зрения о значимости врожденных или приобретенных церебральных отклонений. Противоположной точки зрения придерживаются психологи, изучающие гемблинг, интернетзависимость, нарушения пищевого поведения, религиозный фанатизм и обнаруживающие личностные механизмы формирования девиаций поведения.
Вопрос о связи зависимого поведения и преморбидных личностных особенностей. в частности качеств зависимой личности, также остается открытым. Немногочисленные исследования связи зависимого поведения с характеристиками зависимой личности не позволяют до настоящего времени утверждать облигатность данной корреляции. Наши (Менделевич, 2002) теоретические и экспериментальные исследования типичных психологических параметров зависимой личности позволили уточнить их и считать сущностными параметры, представленные далее: инфантильность, внушаемость и подражательность, прогностическая некомпетентность, ригидность и упрямство, наивность, простодушие и чувственная непосредственность, любопытство и высокая поисковая активность, максимализм, эгоцентризм, яркость воображения, впечатлений и фантазий, нетерпеливость, склонность к риску и «вкус опасности», страх быть покинутым. Этиопатогенез таких сущностных параметров до конца не изучен. Имеются указания и на психологический, и на психофизиологический механизм их формирования.
Таким образом, приведенный выше анализ ситуации в области состояния теории и практики аддиктологии показывает, что можно предполагать существование единого и универсального механизма патологического зависимого поведения. Видимо, в процессе социализации и с участием врожденных и приобретенных церебральных отклонений происходит становление черт зависимой личности. Не исключено, что важную роль здесь играет обретение или необретение «опыта разлуки», возникающего в детском возрасте, и некоторых психофизиологических механизмов, приводящих к инфантилизму, повышенной внушаемости и психической ригидности. Процесс же формирования конкретного клинического варианта расстройств зависимого поведения (наркотического, игрового, пищевого, сексуального, религиозного) во многом стихиен. Предположительно, зависимая личность создает каркас, на который нанизываются зависимости-фетиши. Они могут быть устойчивыми (монофеноменологичными) и неустойчивыми (полифеноменологичными). Данные, представленные в этой работе, на наш взгляд, демонстрируют несомненную коморбидность некоторых форм расстройств зависимого поведения. Однако дальнейшие углубленные комплексные клинико-психопатологические, экспериментально-психологические, психофизиологические и нейрохимические исследования позволят оценить, насколько обоснована точка зрения о необходимости выделения особой группы расстройств зависимого поведения, объединенных единым этиопатогенетическим механизмом.
