Алкогольный делирий
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) представляет собой наиболее частый тип алкогольных психозов. Доля алкогольного делирия в общей структуре алкогольных психозов составляет, по оценкам разных авторов, 75-92% (Шумский, 1999, Wyss, 1967).
Актуальность проблемы алкогольного делирия определяется высоким отягощением психоза соматоневрологическими расстройствами, возможностью летального исхода, а также риском совершения общественно опасных действий, обусловленных галлюцинациями устрашающего характера и связанным с ними оборонительным поведением ольных. Значимость этой проблемы для общей клинической практики заключается в том, что белая горячка нередко развивается у пациентов хирургических, терапевтических, травматологических, реанимационных и других отделений клиник и больниц общего профиля.
Н. Г. Шумский (1999) выделяет 11 вариантов алкогольного делирия:
А. Типичные варианты:
1) гипнагогический делирий;
2) «делирий без делирия»;
3) абортивный делирий;
4) систематизированный делирий;
5) делирий с выраженными вербальными галлюцинациями.
Б. Атипичные варианты:
6) онейроидный делирий;
7) онирический делирий;
8) делирий с психическими автоматизмами;
9) затяжной делирий;
10) профессиональный делирий;
11) мусситирующий делирий.
Разделение Шумским различных вариантов алкогольного делирия на типичные и атипичные формы соответствует клинической реальности. Вместе с тем подобное подразделение должно, по нашему мнению, осуществляться с учетом не только частоты, но и механизмов развития психоза. Принимая во внимание патогенетический фактор, следует рассматривать типичные варианты, включающие все случаи алкогольных психозов психопатологическая симптоматика которых не выходит за пределы делириозного по мрачения сознания. В свою очередь, атипичные варианты включают острые алкогольные психозы с эндоформной — шизофреноподобной или параноидной — психопатологической симптоматикой. В соответствии с этим подходом тяжелые формы делирия (профессиональный и мусситирующий) должны быть отнесены к первой (типичной) категории белой горячки.
Исходя из потребностей клинической практики, систематика типичного алкогольного делирия должна включать, в зависимости от тяжести и степени осложненности болезненного процесса, три основные категории.
1. Легкий (доброкачественный) делирий.
2. Классическая белая горячка (делирий средней степени тяжести).
3. Тяжело протекающий делирий. Первая категория имеет различные варианты наиболее благоприятных форм остры
алкогольных психозов, в том числе выделенные Н. Г. Шумским (1999) гипнагогически делирий, абортивный делирий и «делирий без делирия». Вторая категория включает наи более часто встречающиеся, средние по тяжести («классические») варианты делирия К третьей категории следует отнести неблагоприятные формы белой горячки, в том числе близкие по симптоматике профессиональный и мусситирующий делирий, а также фебрильный делирий, впервые описанный V. Magnan (1874). Эта категория, обозначаема 3. И. Кекелидзе и В. П. Чехониным (1997) как «тяжелый алкогольный делирий», характеризуется наиболее плохим прогнозом в связи с высокой степенью соматоневрологического отягощения и требует проведения интенсивной симптоматической терапии, а в ряде случаев и реанимационных мероприятий в связи с серьезной угрозой жизни больных.
Наиболее значимы для клинической практики варианты классической белой горячки как самого распространенного типа острых алкогольных психозов. Во многих случая при получении анамнестических данных удается выявить предвестники ачкогольного делирия, появляющиеся за несколько дней, а иногда и за несколько недель до манифестации психоза (Жислин, 1965). Характерные предвестники белой горячки — это быстро утяжеляющиеся расстройства сна, наплывы зрительных представлений, яркие и обрывочные (порой калейдоскопически сменяющиеся) сновидения, нарастающее беспокойство, пугливость, немотивированные страхи, тремор. Иногда отмечаются зрительные галлюцинации, к которым у больных может быть критическое отношение.
Примерно в каждом десятом случае развитию горячки предшествуют эпилептиформные припадки с тонико-клоническими судорогами (алкогольная эпилепсия), возникающие за несколько часов до манифестации психоза.
Главное психопатологическое проявление делирия — помрачение сознания, выражающееся нарушениями ориентировки во времени и окружающей обстановке при сохранности ориентировки в собственной личности. К числу наиболее характерных проявлений алкогольного делирия относятся нарушения восприятия — иллюзии и галлюцинации. Для инициальной стадии белой горячки, как и других острых психозов экзогенного типа, наиболее характерны расстройства зрительного восприятия (зрительные галлюцинации), в несколько меньшей мере — тактильного восприятия (осязательные галлюцинации). Позже у больных алкоголизмом могут развиваться слуховые, обонятельные и кинестетические галлюцинации.
В типичных случаях появление иллюзий предшествует возникновению галлюцинаций. К распространенным типам иллюзий относятся парейдолии: больные, глядя на рисунок обоев или другие сложные изображения, видят передвигающихся животных или человеческие фигуры, ухмыляющиеся лица и другие объекты. Галлюцинируя, больные с белой горячкой могут видеть различных животных (зоопсии) или людей. Наиболее характерны видения мелких фигур живых существ (микропсии). Достаточно специфичны для делирия вытянутые галлюцинаторные образы (проволока, нити, веревки и т. п.). В ряде случаев перед глазами больных разворачиваются панорамные изображения, батальные сцены. Галлюцинаторные образы нередко возникают на стене, сменяя друг друга. По остроумному выражению Е. Bleuler, высказанному в 1920 г., «для белогорячечников кинематограф существовал уже с давних пор».
Обилие зрительных и слуховых галлюцинаций в структуре delirium tremens служит одной из причин того, что некоторые практические специалисты при квалификации острых металкогольных психозов необоснованно часто ставят диагноз алкогольного галлюциноза. В связи с неверной диагностикой доля острых алкогольных галлюцинозов в общей структуре металкогольных психозов достигает едва ли не половины, что, конечно же, не может соответствовать истинной частоте галлюцинозов как редкой и атипичной форме АБМ.
Характерное проявление нарушений восприятия в сочетании с повышенной внушаемостью — симптом Липманна: при надавливании на глазные яблоки у больных возникают зрительные галлюцинации, содержание которых нередко определяется характером внушения. При соответствующем словесном внушении больные способны видеть рисунки или текст на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта) или говорить по отключенному телефону (симптом Ашаффенбурга).
Пациенты с типичным алкогольным делирием нередко полагают себя находящимися в типичной ситуации застолья. Часто отмечаются ложные узнавания, когда, например, больные признают в сотрудниках клиники родственников или старых приятелей.
К облигатному симптому алкогольного делирия относится психомоторное возбуждение. Эмоциональное состояние характеризуется выраженной аффективной лабильностью и быстрыми переходами от тревоги, страха, подавленности к благодушно-приподнятому настроению, фамильярности и алкогольному юмору («боязливая веселость» по Жислину, 1965).
Типичные признаки горячки — расстройства сна. Сон обычно значительно укорочен, поверхностен, сопровождается разнообразными сновидениями и прерывается частыми пробуждениями. Тесная связь между нарушениями сна и расстройствами восприятия размывает грань между сном и бодрствованием, и порой наплывы галлюцинаций бывает трудно отличить от ярких сновидений. Галлюцинации, вплетаясь в различные фазы сна, могут быть гипнагогическими (возникающими при засыпании) или гипнопомпическими (развивающимися при пробуждении). В развернутой стадии психоза у больных развивается стойкая бессонница.
Одно из характерных проявлений белой горячки — неустойчивость и повышенная отвлекаемость внимания (иногда достигающая степени сверхоткликаемости), в связи с чем целенаправленная беседа с пациентами бывает крайне затруднена. Восприятие больными окружающего носит неустойчивый и фрагментарный характер. Неустойчивость внимания у больных с алкогольным похмельным синдромом, выражающаяся в неспособности удерживать в памяти линию беседы, может выступать в качестве одного из предвестников развивающегося делирия, позволяя своевременно распознать начало психоза и предпринять адекватные лечебные мероприятия.
Для пациентов с алкогольным делирием характерны выраженные вегетативные нарушения с тремором и потливостью. Дыхание у больных учащено (что наряду с усиленной потливостью и повышенной температурой тела приводит к быстрому обезвоживанию). Артериальное давление и частота сердечных сокращений повышены. Тахикардия может сопровождаться нарушениями ритма, что особенно опасно у больных с алкогольной кардиомиопатией.
Температура тела при белой горячке обычно повышается. Повышение температуры как неспецифический симптом делирия (с чем и связано другое название этого психоза — горячка) необходимо отделять от гипертермии, обусловленной острой пневмонией или другим висцеральным заболеванием, способным развиваться одновременно с делирием или проходить в качестве осложнения психоза.
Признак утяжеления болезненного процесса и угрозы развития острой энцефалопатии — центральная гипертермия, отражающая грубые нарушения общей физиологичен ской регуляции. Центральная гипертермия характеризуется отсутствием реакции на антибиотики и недостаточной или отсутствующим откликом на жаропонижающие средства.
Резюмируя приведенный перечень симптомов алкогольного делирия, следует выделить его главный и практически патогномоничный признак, отличающий данный психоз от других металкогольных психозов. Симптоматика алкогольного делирия отличается лабильностью и изменчивостью, принимающими иногда крайние формы. Проявления специфической горячечной изменчивости — неустойчивость внимания, быстрые переходы от сна к бодрствованию и поверхностный характер сна, постоянная сменяемость галлюцинаторных образов, колебания гемодинамических и вегетативных показателей. Алкогольные галлюцинозы, обнаруживающие определенное психопатологическое сходство с делирием, отличаются относительным постоянством симптоматики и не сопровождаются выраженными вегетативными расстройствами, т. е. не несут в себе специфичного «горячечного» компонента.
Особую важность для клинической практики представляют вопросы течения и прогноза алкогольных психозов. Алкогольный делирий, в зависимости от тяжести симптоматики, типа течения и степени соматоневрологического отягощения, имеет следующие исходы:
1) выздоровление без видимых психических расстройств;
2) выздоровление с психоорганическим дефектом;
3) энцефалопатия Вернике;
4) корсаковский психоз;
5) смерть.
Летальность среди пациентов с алкогольными делириями в настоящее время не превышает 3-5%, что во многом объясняется успехами фармакотерапии. Очевидно, при неадекватном лечении и тем более при отсутствии лечения показатели смертности могут в значительной степени возрастать.
Один из достоверных критериев неблагоприятного течения и исхода белой горячки и других металкогольных психозов — смещение соотношения между психопатологическими и неврологическими симптомами в сторону преобладания последних. Наиболее доброкачественными в прогностическом смысле считаются случаи делирия, клинические проявления которого практически исчерпываются психопатологической симптоматикой, а неврологическая симптоматика сводится к вегетативным расстройствам (пусть и бурно протекающим). Даже острейшие формы алкогольной белой горячки, протекающие с крайне обильными галлюцинаторными расстройствами и тяжелым психомоторным возбуждением, но не сопровождающиеся выраженными неврологическими расстройствами и поражением внутренних органов, при своевременном и адекватном лечении почти не представляют опасности неблагоприятного исхода.
Острое течение болезни считается благоприятным признаком не только при металкогольных психозах, но и может рассматриваться как общее правило психиатрии. Известно, что острое начало психических расстройств относится к критериям благоприятного прогноза при шизофрении.
Признаком утяжеления течения металкогольных психозов служит смена делириозного помрачения сознания простым (т. н. количественным) снижением его уровня по типу оглушения или сопора. Еще более грозный симптом —трансформация делириозного помрачения сознания в аментивное.
Если стойкая горячечная бессонница сменяется сонливостью, а двигательное неистовство — вялостью или возбуждением в пределах постели, можно констатировать переход делирия в неблагоприятную стадию острой энцефалопатии, требующую принципиального изменения лечебных мероприятий в связи с возникновением серьезной угрозы жизни больных.
Очевидно, как уже указывалось выше, наиболее неблагоприятны течение и исход мусситирующего и профессионального делирия.
