ЗАВИСИМОСТИ

Лечение синдрома отмены опиоидов

     Отмена опиоидов в зависимости от стратегии лечения может быть литической и критической.

     Литическая отмена используется в рамках стратегии кратковременной заместительной терапии и предполагает постепенное снижение толерантности к наркотику путем дробной отмены опиоидов.

     Критическая отмена подразумевает одновременное и полное прекращение употребления наркотика и купирование развивающейся при этом абстинентной симптоматики. На данном способе отмены основаны психофармакологические методы лечения, ускоренная детоксикация и биологические подходы к терапии.

     К основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиоидов относятся вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушение сна.

     Следует подчеркнуть, что важную роль в формировании клинических проявлений абстинентных и постабстинентных состояний у больных играет психопатологическая симптоматика, что нередко игнорируется в зарубежных моделях лечения опиоидной зависимости. Наличие психопатологических феноменов в структуре клинических синдромов наркомании требует не только проведения симптоматической терапии, направленной на купирование депривационных состояний, но и активного применения психотропных средств, мишенью которых являются аддиктивные (влечение к наркотику и обусловленное им поведение больных) и метааддиктивные психические нарушения.

     В практике лечения опиоидной зависимости необходимо учитывать аггравационные тенденции в поведении, характерные для многих пациентов. Больным опийной наркоманией свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния, что объясняется следующими основными причинами.

     Во-первых, все пациенты с опиоидной зависимостью испытывают стойкие и малокорригируемые опасения ухудшения психофизического состояния, связанного с отменой наркотика (фобия отмены). Стремление к получению завышенных, клинически неоправданных доз лекарственных препаратов в период госпитального лечения нередко объясняется желанием гарантированно избежать абстинентного дискомфорта.

     Во-вторых, определенное значение имеет феномен взаимной психической индукции больных, обменивающихся впечатлениями о собственном состоянии и об эффективности проводимых в клинике лечебных процедур.

     В-третьих, пациенты могут преувеличивать тяжесть собственного состояния и настойчиво просить о назначении дополнительных лекарственных препаратов, исходя из простого расчета на их эйфоризирующее действие. В этих случаях аггравационное поведение больных непосредственно обусловлено патологическим влечением к ПАВ.

     Подчас врачу бывает сложно не пойти на поводу у пациентов, высказывающих настойчивые многократные просьбы о назначении им дополнительных лекарственных средств в связи с плохим самочувствием.

     Острый период отвыкания от наркотика обычно характеризуется волнообразным течением со сменой фаз удовлетворительного и неудовлетворительного самочувствия больных. Количество фаз ухудшения и улучшения состояния в основном определяется фармакокинетическими особенностями наркотика; их значительно больше при отвыкании от метадона, чем от героиновой зависимости.

     Достоверными признаками эффективности терапии служат исчезновение мидриаза, уменьшение влажности кожных покровов, прекращение слезотечения и ринореи, нормализация кишечной моторики и гемодинамических показателей – АД и ЧСС.

     Критерием практического завершения детоксикации является значительное уменьшение выраженности (вплоть до полного исчезновения) реабстинентных реакций на повторное назначение антагонистов опиоидных рецепторов – налоксона и налтрексона.

     Необходимо принимать во внимание, что выраженная вегетативно – алгическая реакция на первичный прием налтрексона может отмечаться и при отсутствии видимых реабстинентных реакций на налоксон. Это объясняется тем, что степень связывания налоксона с опиоидными рецепторами и, следовательно, его антагонистические эффекты выражены значительно слабее, чем у налтрексона. По этой причине отсутствие реабстинентной реакции на налоксон может создавать ложное впечатление полного купирования синдрома отмены.

     Преждевременное (происходящее на этапе неполного купирования ОАС) назначение налтрексона может привести к развитию тяжелых и опасных для жизни осложнений. Этот риск особенно высок у лиц с повышенной лабильностью нейрофизиологических процессов, которая, как показывают наши наблюдения, наиболее характерна для выходцев регионов Кавказа, особенно для тех из них, у которых многолетнее злоупотребление ПАВ сопровождается выраженным соматоневрологическим отягощением.

     Тяжелые реабстинентные реакции в первую очередь проявляются учащением дыхания. Если ЧДД достигает 30 -40 в 1 минуту, то у больных возникает острая дыхательная недостаточность. При отсутствии адекватных мер интенсивной терапии у больных с тахипноэ развивается прогрессивная артериальная гипоксемия, гиперкапния и декомпенсированный респираторный алкалоз с возникновением сопора и комы и высоким риском летального исхода. Респираторные нарушения сопровождаются признаками выраженной вегетативной дисфункции. В меньшей степени у больных изменяются гемодинамические показатели. Все сказанное позволяет утверждать, что лечение активной фазы опийной наркомании должно обязательно проводиться в специально оборудованных клиниках с полной реанимационной готовностью.

     Риск развития описанных реакций повышенной чувствительности к налтрексону снижается при предварительном многократном парентеральном введении налоксона в возрастающих дозах.

     В практике лечения опийной наркомании важно учитывать, что успешная редукция собственно абстинентных симптомов – вегетативно-алгических нарушений – далеко не всегда означает уменьшение выраженности психопатологических проявлений наркотической зависимости. Напртив, смягчение физических проявлений синдрома отмены у многих больных сопровождается утяжелением психопатологической симптоматики непсихотических регистров: усилением тревожно-фобических и ипохондрических переживаний, аффективных расстройств, а в ряде случаев возникновением крайне интенсивного влечения к наркотику. Отмеченная особенность динамики состояния больных требует использования адекватных лечебных мероприятий в период завершения купирования синдрома отмены опиоидов и перехода к коррекции постабстинентных расстройств.

     Продолжительность острых абстинентных состояний в известной мере определяется избранной тактикой их лечения.

     Применение средств заместительной терапии – агонистов опиоидных рецепторов – всегда приводит к удлинению острого периода отмены, а введение в лечебные схемы опиоидных антагонистов, особенно на ранних этапах терапии, во всех случаях способствует уменьшению продолжительности этого периода. Иными словами, степень смягчения абстинентного состояния путем прямого воздействия на опиоидные рецепторы связана обратным соотношением с продолжительностью его купирования.

     Отмеченное универсальное для наркологической практики правило проявляется и других примерах взаимоотношения между характером течения синдрома отмены и его продолжительностью. Отдельные осложнения терапии, например фармакогенные психозы и другие нейрофизиологические стрессы, способствуют при прочих равных условиях укорочению периода острых абстинентных проявлений. Отмеченная закономерность намеренно исполбзуется в биологической терапии ОАС.

     Существует 5 основных подходов к лечению ОАС:

     1. лечение адренергическими средствами;

     2. психофармакологические методы;

     3. ускоренная детоксикация;

     4. кратковременная заместительная терапия;

     5. биологические методы лечения.

     Выбор лечебной тактики определяется многими факторами, не последнее место среди которых занимают личные предпочтения врача. В клинической практике нередко используются комбинированные схемы лечения, основанные на сочетании двух или более подходов.