Атипичные формы алкогольного поражения мозга
Как указывалось выше, к атипичным формам АБМ мы относим металкогольные психозы, которые имеют следующие основные особенности:
1) наличие особой (шизофренической или паранойяльной) психической конституции;
2) преобладание эндоформной симптоматики в структуре психотических синдромов;
3) незначительный характер или отсутствие очаговых неврологических нарушений, отсутствие тенденции к развитию тяжелых когнитивных расстройств органического типа;
4) небольшая соматическая отягощенность психозов и высокая степень выживаемости больных.
В связи с относительной редкостью, практическим отсутствием неотложных соматоневрологических состояний с неблагоприятными исходами медико-социальная проблема атипичных металкогольных психозов имеет существенно меньшее значение, чем типичные варианты АБМ. Доброкачественный характер атипичных металкогольных психозов и преобладание эндоформной психопатологической симптоматики в их структуре позволяет относить данную клиническую категорию скорее к компетенции психиатров, нежели специалистов в области аддиктивной патологии и ургентной медицины.
Как типичные варианты металкогольного поражения нервной системы, атипичные варианты АБМ разделяются на острые и хронические формы.
Острый алкогольный галлюциноз. Подобно алкогольному делирию и другим типичным острым металкогольным психозам, острый алкогольный галлюциноз обычно развивается в связи с синдромом отмены алкоголя. Реже заболевание манифестирует в ходе продолжительного массивного злоупотребления алкоголем.
Принципиальное отличие всех форм алкогольных галлюцинозов от алкогольного делирия и острой алкогольной энцефалопатии заключается в сохранности ориентировки во времени и окружающей обстановке.
Как и симптомы белой горячки, начальные проявления алкогольною галлюциноза обычно возникают вечером или ночью, в том числе при засыпании. Вначале расстройства восприятия носят элементарный характер и представлены акоазмами и фонемами, а в развернутой стадии психоза они сменяются основным психическим расстройством, характерным для острого алкогольного галлюциноза — истинными вербальными галлюцинациями.
Если в структуре психоза возникают эпизоды помрачения сознания, возможно кратковременное появление зрительных и тактильных галлюцинаций. Вербальные галлюцинации представляют собой отдельные или множественные «голоса», обычно принадлежащие знакомым людям. «Голоса» бывают женскими и мужскими, они обращаются к больному или говорят о нем в третьем лице. «Голоса» ругают больного, осуждают его за пьянство или угрожают ему карой за совершенные им поступки. Реже «голоса» бывают доброжелательными, жалеют больного и утешают его.
Н. Г. Шумский (1999) выделяет следующие особые варианты острого алкогольного галлюциноза:
1) острый гипнагогический вербальный галлюциноз;
2) острый абортивный галлюциноз;
3) острый галлюциноз с выраженным бредом;
4) острый галлюциноз, сочетающийся с делирием;
5) острый галлюциноз с онейроидным помрачением сознания;
6) острый галлюциноз с психическими автоматизмами;
7) острый галлюциноз, сопровождающийся депрессией;
8) протрагированный галлюциноз.
Из приведенного перечня видно, что 1 -й, 2-й и 7-й типы отражают особенности динамики психоза, а остальные варианты — особенности его психопатологической структуры.
Несмотря на нередкий полиморфизм психопатологической симптоматики острого алкогольного галлюциноза и возможность присоединения к галлюцинациям бредовых, аффективных, делириозных и онейроидных расстройств, сквозным симптомом в структуре психоза являются вербальные галлюцинации (Бачериков, Бачериков, 1989).
Психоз нередко протекает волнообразно. Галлюцинации усиливаются в вечернее время, сопровождаясь беспокойством, страхом, иногда — помрачением сознания. Утром и днем отмечается ослабление и даже исчезновение психопатологической симптоматики, при этом к собственным галлюцинациям и другим психическим расстройствам у больных часто появляется критическое отношение.
Психоз обычно продолжается от одного или нескольких дней до месяца. Протрагированный вариант галлюциноза затягивается до полугода. Выздоровление обычно бывает постепенным. Исход болезни в подавляющем большинстве случаев благоприятен.
Хронический алкогольный галлюциноз относится к числу редких форм алкогольных психозов. Его частота в структуре алкогольных галлюцинозов составляет 5-9% (Стрельчук, 1970; Гофман, 1968; Benedetti, 1952; цит. по Шумскому, 1999).
Основным критерием выделения данной категории галлюцинозов служит продолжительность психоза не менее полугода.
Н. Г. Шумский (1999) описывает три основных варианта хронического алкогольного галлюциноза:
1) хронический вербальный галлюциноз без бреда;
2) хронический вербальный галлюциноз с бредом;
3) хронический вербальный галлюциноз с психическими автоматизмами и парафренией.
Алкогольный параноид, подобно алкогольному делирию и острому алкогольному галлюцинозу, обычно развивается при многолетнем злоупотреблении спиртными напитками и обнаруживает связь с синдромом отмены алкоголя.
Психоз возникает остро и в первую очередь проявляется персекуторными расстройствами. Больные убеждены в существовании угрозы их жизни и постоянно находят подтверждения этому в поведении окружающих, любые действия и поступки которых истолковываются особым образом. Аффективное состояние пациентов характеризуется тревогой, страхом, крайней напряженностью, связанными с ожиданием опасности. Бредовый аффект создает почву для возникновения зрительных и вербальных иллюзий, при которых обычные предметы могут казаться орудиями убийства, а нейтральные высказывания окружающих наполняются угрожающим для больного смыслом.
Стремясь сохранить свою жизнь, больные алкоголизмом могут совершать импульсивные поступки: внезапно пытаться спасаться бегством или нападать на окружающих с оборонительными целями. Иногда по бредовым мотивам они подолгу скрываются в безлюдных местах.
При отсутствии лечения.алкогольный параноид может продолжаться до месяца. Адекватная терапия часто позволяет сократить этот период (с появлением у больного критического отношения к собственным бредовым идеям) до 2-5 дней.
Алкогольный бред ревности относится к хроническим психозам. Конституциональное предрасположение к бредовым расстройствам в виде паранойяльных особенностей личности при этом заболевании обычно выражено сильнее, чем при других формах атипичных алкогольных психозов. Заболевание почти исключительно развивается у мужчин зрелого или пожилого возраста.
В отличие от галлюцинозов и алкогольного параноида, бред ревности начинается постепенно. Он не обнаруживает связи с синдромом отмены алкоголя. Напротив, первые подозрения в супружеской неверности обычно возникают в состоянии алкогольного опьянения.
Больные разрабатывают изощренные способы поиска доказательств неверности своих жен, подвергают их долгим и мучительным расспросам, требуют признания и в ответ на него обещают великодушное прощение (Шумский, 1999).
Ревнивые подозрения постепенно укореняются в сознании, приобретая характер не поддающегося коррекции убеждения. По мере усложнения психоза все поведение больных приобретает бредовый характер. Иногда отмечаются насильственные действия в отношении «неверных» жен: жестокие избиения и даже убийства.
Подобно другим хроническим паранойяльным психозам, алкогольный бред ревности может протекать годами, постепенно усложняясь. Продолжение злоупотребления алкоголем способствует усугублению психотической симптоматики. Утяжелению болезни способствуют и усиливающиеся в ходе продолжающегося пьянства психоорганические нарушения, возрастающая готовность к вспышкам злобы и дисфорическим реакциям.
Прекращение употребления алкоголя обычно лишь в некоторой степени способствует ослаблению бредовой симптоматики. Эффективность нейролептической терапии бреда ревности ниже, чем эффективность лечения других форм атипичных металкогольных психозов.
