Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
Больные алкоголизмом обычно поступают в наркологическую (психиатрическую) клинику в активной фазе болезни. Эта фаза характеризуется систематическим злоупотреблением алкоголя, иногда принимающем характер запоя. Лишь в редких случаях пациенты обращаются за наркологической помощью, находясь в состоянии ремиссии.
При поступлении больных в клинику чаще всего у них выявляются следующие состояния:
1) синдром отмены алкоголя и похмельный синдром;
2) алкогольное опьянение;
3) сочетание остаточных явлений алкогольного опьянения и абстинентной симптоматики;
4) алкогольный делирий или другой алкогольный психоз.
Лечебные мероприятия при поступлении больного в клинику в первую очередь направлены на коррекцию (или предупреждение) синдрома отмены алкоголя и его осложнений — судорожных припадков и алкогольных психозов. Как уже говорилось, именно в период острой отмены алкоголя развиваются экситотоксические эффекты глутамата, поэтому отсутствие лечения или неправильное лечение похмельных состояний всегда приводит к развитию нейродегенеративных изменений как основы алкогольной энцефалопатии.
Своевременное начало адекватной терапии позволяет предотвратить возникновение алкогольных психозов или, по крайней мере, смягчить их течение.
Лечение острых алкогольных расстройств осуществляется по двум основным направлениям:
1) коррекция нейрометаболических нарушений (воздействие на алиментарный фактор патогенеза АБМ);
2) купирование синдрома отмены алкоголя, его последствий и осложнений (воздействие на ГАМКергический и глутаматергическии факторы патогенеза АБМ).
Лечебные мероприятия проводятся в соответствии со следующими принципами:
1) восполнение дефицита витаминов\электролитов;
2) активное применение препаратов ГАМКергического действия с обязательной своевременной их отменой; 3) инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния;
4) ограничение поступления углеводов в организм;
5) неотложный характер и «принцип очередности» лечебных мероприятий;
6) коррекция висцеральных нарушений.
Перечисленным принципам необходимо дать следующую краткую характеристику.
Восполнение алиментарного дефицита. Обязательный и первоочередной компонент нейрометаболической коррекции — назначение тиамина. Тиамин вводится парентерально, и предпочтительным является внутримышечный, а не внутривенный путь введения. Суточная доза в неосложненных случаях алкоголизма обычно равна 100 мг. При угрозе развития делирия или тем более энцефалопатии Вернике суточная доза этого витамина может возрастать до 300 мг или даже (в редких случаях) 500 мг. В связи с тем, что тиамин относится к водорастворимым витаминам и его способность к запасанию в организме невелика, предпочтительно дробное введение в разовой дозе 100 мг.
Как и любой другой лекарственный препарат, тиамин не назначается при наличии указаний на его непереносимость.
Наряду с тиамином больным алкоголизмом назначаются другие витамины, в том числе пиридоксин, цианокобаламин и никотиновая кислота. Предпочтительный путь введения и этих витаминов, и тиамина — внутримышечная инъекция.
Как уже указывалось в разделе, посвященном алкогольной пеллагре, восполнение дефицита тиамина без одновременного назначения никотиновой кислоты может приводить к усилению проявлений дефицита последней. Поэтому рациональная витаминотерапия металкогольных расстройств предполагает одновременное применение тиамина и никотиновой кислоты (а также пиридоксина) (Дамулин, 2005).
В связи со снижением содержания ионов калия и магния как характерным последствием злоупотребления алкоголем, обязательно при интенсивной терапии острых алкогольных расстройств введение солей калия и магния (обычно в составе капельной инфузии).
Ионы калия и магния способствуют нормализации вегетативных и гемодинамических показателей. Кроме того, ионы магния повышают биологическую активность тиамина, ускоряя ТПФ-зависимые биохимические реакции.
В отличие от дефицита витаминов и электролитов, восполнение дефицита белка путем парентерального введения протеинов или отдельных аминокислот не производится, т. к. подобные меры могут спровоцировать развитие острой энцефалопатии.
ГАМКергическая терапия. Воздействие на синдром отмены алкоголя и его осложнения проводится с использованием ГАМКергических лекарственных препаратов. К этой категории относятся производные бензодиазепина и барбитураты. Как производные бензодиазепина, так и барбитураты воздействуют на функциональный комплекс, расположенный на мембране нервной клетки и состоящий из бензодиазепинового рецептора, ГАМКА-рецептора и хлорного ионного канала. Конечное различие между производными бензодиазепина и барбитуратами в механизме воздействия на этот комплекс заключается в том, что первые повышают частоту открытия, а вторые — продолжительность открытой фазы хлорного канала.
С точки зрения механизма фармакологического действия использование производных бензодиазепина и барбитуратов в лечении металкогольных расстройств может считаться равно эффективным. Тем не менее производным бензодиазепина отдается предпочтение в связи с тем, что спектр действия барбитуратов значительно уже, они обладают меньшей терапевтической широтой и к их эффектам быстрее формируется толерантность.
При тяжелом течении похмельных состояний и угрозе развития металкогольных психозов мы считаем допустимым одновременное назначение производных бензодиазепина и барбитуратов, причем вторым отводится второстепенная роль и они (в связи с развитием привыкания) раньше выводятся из лечебных схем.
Транквилизаторы и снотворные средства бензодиазепинового ряда проявляют следующие основные эффекты:
1) анксиолитический (противотревожный);
2) седативный;
3) снотворный;
4) противосудорожный;
5) вегетативно-стабилизирующий;
6) миорелаксирующий (мышечно-расслабляющий).
Все эти эффекты, за исключением последнего, делают производные бензодиазепина препаратами первого выбора в лечении острых алкогольных расстройств.
Для лечения острых алкогольных расстройств из числа производных бензодиазепина применяются диазепам, лоразепам и хлордиазепоксид. Диазепам (седуксен) — это мощный транквилизатор с продолжительным действием, включающий все фармакологические эффекты, свойственные бензодиазепинам, в том числе сильное прогивосудорожное влияние. При назначении диазепама следует принимать во внимание, что у больных алкоголизмом из-за повышенной чувствительности дыхательных центров внутривенное введение препарата может вызвать угнетение дыхания. Поступление препарата в кровь при внутримышечном введении замедлено (в связи с физиологическими значениями рН скелетной мускулатуры), поэтому предпочтительным способом введения диазепама является прием внутрь. Необходимые в наркологической практике клинические эффекты препарата развиваются через 15-30 минут после перорального приема.
Лоразепам (ативан) также относится к мощным транквилизаторам. По силе противотревожного и других эффектов и продолжительности фармакологического действия препарат несколько уступает диазепаму. Несомненное достоинство лоразепама для наркологической практики — его упрощенный метаболизм, благодаря чему лоразепам практически не имеет гепатотоксических свойств и может назначаться больным с тяжелыми формами поражения печени.
Хлордиазепоксид (элениум) — это первый транквилизатор бензодиазепинового ряда, предложенный к клиническому применению. Среди достоинств этого препарата — продолжительное действие и достаточная активность в предупреждении и лечении неотложных состояний у больных алкоголизмом. К числу недостатков хлордиазепоксида относятся отсроченное начало клинических эффектов и отсутствие лекарственной формы для парентерального введения.
Наряду с перечисленными в лечении алкоголизма используются и другие препараты бензодиазепинового ряда, причем не только транквилизаторы, но и снотворные средства — нитразепам (радедорм), флунитразепам (рогипнол), мидазолам (дормикум). Снотворные препараты назначаются на ночь, и в первой половине дня их остаточные эффекты (анксиолитический, противосудорожный, вегетативно-стабилизирующий) могут дополняться действием других производных бензодиазепина.
В отличие от производных бензодиазепина, барбитураты проявляют лишь снотворное, противосудорожное и умеренное седативное действие. Анксиолитический и вегетативно-стабилизирующий эффекты у барбитуратов отсутствуют.
При назначении барбитуратов в лечении острых алкогольных расстройств предпочтителен выбор препаратов с продолжительным действием. Наиболее часто с этой целью применяется фенобарбитал.
При использовании препаратов снотворно-седативной группы в лечении неотложных состояний у больных алкоголизмом необходимо учитывать следующие соображения:
1. Этанол обладает сходными с бензодиазепинами и барбитуратами фармакологическими свойствами, что обусловливает перекрестную толерантность между этими тремя группами веществ.
2. К фармакологическим эффектам препаратов снотворно-седативной группы у больных алкоголизмом часто обнаруживается устойчивоегь, вызванная перекрестной толерантностью. Эта устойчивость может нарастать во время лечения, и особенно быстро это происходит с барбитуратами.
3. Некоторые больные алкоголизмом прибегают к немедицинскому употреблению препаратов снотворно-седативной группы (чаше всего транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда). Основные мотивы для немедицинского использования транквилизаторов — тревога, нарушения сна, тягостные абстинентные состояния. Известны случаи сочетанного приема алкоголя и транквилизаторов, а иногда транквилизаторы рассматриваются больными в качестве альтернативы спиртным напиткам. Как правило, последний тип немедицинского потребления транквилизаторов отмечается у больных алкоголизмом, комороидным с пограничными психическими расстройствами, и у пациентов с множественным типом аддиктивных расстройств и тенденцией к злоупотреблению ПАВ разных классов.
4. Препараты снотворно-седативной группы должны использоваться в наркологической клинике короткими курсами и лишь при наличии показаний. Бензодиазепины и барбитураты должны выводиться из лечебных схем по миновании острых абстинентных состояний или их осложнений.
5. Необходимо избегать назначения бензодиазепинов и барбитуратов, если больные алкоголизмом обращаются за врачебной помощью вне фазы активного употребления алкоголя, при отсутствии абстинентного синдрома и угрозы его осложнений.
6. Переход алкогольного делирия в острую и тем более хроническую алкогольную энцефалопатию требует обязательной отмены всех препаратов, обладающих ГАМКергическими свойствами — производных бензодиазепина, барбитуратов, клометиазола и рассматриваемых ниже противосудорожных средств. Препараты перечисленных групп способны усугублять когнитивные расстройства и другие проявления энцефалопатии.
Наряду с препаратами снотворно-седативной группы в купировании неотложных состояний у больных алкоголизмом применяются противосудорожные средства. Выраженной эффективностью в отношении острых алкогольных расстройств обладает, особенно в сочетании с транквилизаторами, карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин проявляет противосудорожное действие, умеренное седативное и вегетативно-стабилизирующее влияние, а также потенцирует действие препаратов снотворно-седативной группы. Благодаря нормотимическому действию карбамазепина у больных алкоголизмом быстро исчезает аффективная напряженность, а благодаря его купирующему влиянию на похмельную симптоматику устраняется влечение к алкоголю.
Сходные с карбамазепином клинические эффекты демонстрирует натрия вальпроат (конвулекс). Наряду с классическими противосудорожнымн средствами все чаще используются антиконвульсанты нового поколения — ламотриджин (ламиктал) и топирамат (топамакс). Имеются основания для предположения о том, что топирамат способен оказывать избирательное воздействие на расстройства влечений, в том числе на влечение к ПАВ (возможно, этой особенностью объясняется такой побочный эффект топирамата, как исчезновение аппетита и снижение веса). В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показана способность топирамата уменьшать проявления алкогольной зависимости (Johnson et al., 2003). Собственные единичные клинические наблюдения авторов этой главы (не основанные на применении методов доказательной медицины) позволяют говорить о возможности снижения влечения к алкоголю (а также к табаку) под действием топирамата. Отмеченные клинические эффекты препарата объясняют ГАМКергическим действием и влиянием на каинатные глутаматергические рецепторы, вследствие чего происходит снижение дофаминергической активности мезокортиколимбических зон (Johnson et al., 2003). Способность топирамата оказывать благотворное влияние на аддиктивные влечения требует дальнейшего изучения в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, однако уже сейчас топирамат представляется одним из наиболее перспективных препаратов для наркологической практики. Недостатком топирамата, отличающим его от карбамазепина, является отсутствие терапевтического влияния на синдром отмены алкоголя.
В практике лечения неотложных состояний у больных алкоголизмом необходимо принимать во внимание, что бензодиазепины и другие препараты с ГАМКергической активностью могут провоцировать развитие печеночной энцефалопатии как опасного осложнения алкогольного цирроза печени, угрожающего жизни больных. По этой причине при тяжелых гепатоцеллюлярных поражениях и при острых гепатитах препараты этой категории должны применяться крайней осторожно.
Определенным эффектом при острых формах АБМ обладают адренергические средства (бета-адреноблокаторы и центральные альфа-2-адреномиметики), а также антагонисты кальция (Волчегорский, Мельник, 2004).
Эффективное купирующее воздействие на острые проявления отмены алкоголя оказывают препараты гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) и гамма-гидроксимасляной кислоты (ГГМК), используемые в анестезиологической практике в качестве средств для наркоза. В России с этой целью используется ГОМК (в виде одной из солей — натрия оксибутирата), в западных странах — ГГМК. Назначение этих препаратов быстро устраняет абстинентную симптоматику и часто позволяет предотвратить развитие алкогольного делирия. Необходимо учитывать, что натрия оксибутират снижает порог судорожной готовности и уменьшает содержание калия в крови. Оба эффекта крайне нежелательны для больных алкоголизмом, тем более что повышенная пароксизмальная готовность и гипокалиемия часто отмечаются у пациентов и вне терапии натрия оксибутиратом. Введение препаратов ГОМК и ГГМК необходимо дополнять производными бензодиазепина (или другими лекарственными средствами с противосудорожными эффектами) и препаратами калия.
Нужно также учитывать, что в связи с выраженным эйфоризирующим действием препараты ГОМК и ГГМК потребляются в немедицинских целях и нередко выявляются в сфере незаконного оборота ПАВ (Сиволап, Савченков, 2000; Addolorato et al., 2000). В связи с этим в последние годы натрия оксибутират в Российской Федерации подвергается особому хранению и учету, что затрудняет его использование в наркологической практике.
Инфузионная терапия. Внутривенная капельная инфузия — важный компонент лечения острых алкогольных расстройств, призванный выполнять следующие задачи:
1) общая и тканевая регидратация (у многих больных алкоголизмом при поступлении в клинику в период активного злоупотребления алкоголем выявляется обезвоживание различной степени);
2) коррекция водно-электролитного баланса (типичным для злоупотребления алкоголя является снижение плазменного содержания ионов калия и магния);
3) коррекция кислотно-щелочного состояния (злоупотребление алкоголем обычно сопровождается накоплением кислых метаболитов этанола, что требует защелачивания крови при оказании госпитальной помощи больным);
4) быстрое поступление необходимых лекарственных препаратов к органам-мишеням.
К важным вопросам инфузионной терапии относится ее содержание. В наркологической практике используются три основных типа инфузионных растворов:
1) кристаллоидные растворы;
2) растворы глюкозы;
3) коллоидные растворы.
Кристаллоидные растворы, в зависимости от разновидности, содержат различные электролиты: катионы (например, ионы натрия, калия, магния) и анионы (например, ионы хлора). Конкретный электролитный состав кристаллоидных растворов определяется врачом и может модифицироваться путем добавления отдельных солей (например, калия и магния, как необходимых для большинства больных алкоголизмом) в официальные препараты, предназначенные для инфузионной терапии (например, изотонический раствор 0,9% натрия хлорида, раствор Рингера и др.).
Кристаллоидные растворы наиболее пригодны для инфузионной терапии больных с острыми алкогольными расстройствами. Преимущества данного типа растворов определяются следующими их свойствами:
1) быстрая и эффективная регидратация, коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочных сдвигов;
2) быстрая транспортировка других лекарственных препаратов к органам-мишеням;
3) отсутствие осмотического действия и связанной с этим способности вызывать гемоконцентрацию (сгущение крови) и усиливать тканевое обезвоживание;
4) отсутствие способности включаться в метаболические процессы;
5) редкость аллергических реакций.
В отличие от кристаллоидных растворов, растворы глюкозы (особенно с высокой концентрацией) способны проявлять гиперосмолярное действие и усиливать тканевое обезвоживание у больных. Метаболизм глюкозы (как и других сахаридов) осуществляется с участием ТПФ-зависимых ферментов, и ее введение без витаминной коррекции усугубляет дефицит тиамина как основного патогенетического звена АБМ. Введение больным алкоголизмом глюкозы без предварительного назначения тиамина в адекватной дозе может способствовать провокации алкогольного делирия и других металкогольных психозов.
Единственным показанием для предпочтения инфузионных препаратов глюкозы электролитным растворам можно считать алкогольную гипогликемию, выявляемую у части больных как в состоянии алкогольного опьянения, так и при острой отмене алкоголя. Превентивное (без учета уровня глюкозы в крови) введение растворов глюкозы в связи с высказанными выше соображениями вряд ли можно считать целесообразным. Основанием для принятия такого решения при отсутствии возможности лабораторной экспресс-диагностики может служить скрининговое определение уровня сахара в крови с помощью глюкометра.
Необходимо отметить, что гипогликемия в состоянии алкогольного опьянения рассматривается в качестве прогностически неблагоприятного признака при острых металкогольных расстройствах.
Сомнительным подходом к инфузионной терапии острых алкогольных расстройств является применение коллоидных растворов. Отсутствие выраженной интоксикации у подавляющего большинства госпитализированных больных алкоголизмом ставит под сомнение целесообразность внутривенного введения коллоидных препаратов, а наличие таких свойств коллоидов, как гиперосмолярное действие и аллергические реакции, повышает риск осложнений терапии.
Распространенный метод лечения острых алкогольных расстройств — инфузионная терапия с помощью поливинилпирролидона (гемодеза). Показаний к введению этого препарата, предназначенного для лечения интоксикации, в наркологической клинике практически не возникает, а осложнения терапии в виде тканевого обезвоживания, анафилактических реакций и острой тубулопатии отмечаются чаще, чем при достоверно безопасных методах лечения. К сожалению, неоправданно частое применение препарата в лечении больных алкоголизмом и наркоманией в течение многих лет способствовало появлению мифологизированных представлений о его эффективности у некоторых пациентов и их родственников.
Одна из мер предупреждения металкогольных психозов — ограничение поступления углеводов в организм, поскольку, как указывалось выше, метаболизм углеводов усиливает дефицит тиамина. Из питания пациентов с острыми алкогольными расстройствами должны по возможности исключаться продукты с высоким гликемическим индексом (величина последнего определяется темпом поступления глюкозы в кровь).
Необходимость ограничения углеводов обосновывается, кроме того, высокой частотой алкогольного поражения поджелудочной железы (нередко протекающего бессимптомно) и повышенным риском развития сахарного диабета у больных алкоголизмом.
Крайне важен в практике лечения алкоголизма неотложный характер лечебных мероприятий. Своевременная и адекватная терапия способна предотвратить развитие тяжелых форм АБМ или, по крайней мере, смягчить ее течение, что позволяет избежать неблагоприятных исходов болезни, повысить выживаемость больных алкоголизмом и добиться максимально возможного сохранения их трудоспособности.
«Принцип очередности» лечебных мероприятий предполагает их проведение в определенной последовательности. Частая ошибка в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений — первоочередное проведение капельной инфузии без предшествующего назначения нейрометаболических и ГАМКергических лекарственных средств. Основной терапевтической мишенью АБМ служит не интоксикация метаболитами алкоголя или другими веществами, а описанные выше обменные нарушения в ткани ЦНС, клиническим следствием чего являются психические и неврологические симптомы металкогольных расстройств. Простая инфузия плазмозамещающих растворов (особенно растворов глюкозы) не приводит к уменьшению проявлений АБМ, а в ряде случаев способствует ухудшению состояния больных. Поэтому в первую очередь при абстинентном синдроме, и тем более при алкогольном делирии, назначаются тиамин и производные бензодйазепина (их действие может дополняться барбитуратами, антиконвульсантами, адренергическими препаратами и антагонистами кальция), и лишь затем проводятся внутривенные инфузионные процедуры.
Дискуссионные вопросы лечения острых алкогольных расстройств. Один из сложных вопросов фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом —- вопрос о целесообразности и допустимости применения нейролептиков. С одной стороны, страх, тревога, психомоторное возбуждение и галлюцинации —это показания для назначения антипсихотических средств. С другой стороны, нейролептики, в отличие от препаратов ГАМКергической группы (бензодиазепинов, барбитуратов, клометиазола и противосудорожных средств), являются не патогенетическим, а симптоматическим средством лечения АБМ. Нейролептики способны увеличивать тяжесть неврологических расстройств у больных алкоголизмом, нарушать процессы трофики и микроциркуляции, повышать проницаемость мелких кровеносных сосудов, что может вызывать (или усиливать) тканевые отеки, в том числе отек легких или отек мозга. Кроме того, важно учитывать способность ряда нейролептиков с выраженными холинолитическими свойствами провоцировать развитие делирия или усиливать степень помрачения сознания при уже развившемся психозе. К числу этих нейролептиков относятся хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизерцин), клозапин (азалептин) и некоторые другие препараты.
В число лекарственных средств с высокой холинолитической активностью и способностью провоцировать делириозное помрачение сознания входят трициклические антидепрессанты — амитриптилин, имипрамин(мелипрамин)и кломипрамин(анафранил), а также противоаллергические средства — прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол).
Мы считаем целесообразным при использовании нейролептиков в лечении острых алкогольных расстройств исходить из следующих соображений:
1) применение нейролептиков для симптоматического воздействия на психотическую симптоматику допустимо при недостаточной эффективности патогенетических подходов к купированию психических нарушений;
2) чем сильнее в клинической картине выражена неврологическая симптоматика, тем в большей степени нейролептики противопоказаны больным;
3) нейролептики являются необходимым средством лечения атипичных металкогольных психозов и в значительно меньшей степени показаны для типичных форм АБМ;
4) предпочтителен выбор препаратов с отсутствием антихолинергической активности, минимальным каталептогенным и гемодинамическим влиянием.
При наличии показаний к использованию нейролептиков в неотложной наркологии применяются производные бутирофенона — галоперидол и дроперидол (необходимо оговорить, что последний препарат способен существенно снижать гемодинамическне показатели и может применяться только анестезиологами-реаниматологами). Наряду с этими лекарственными средствами хорошим соотношением клинической эффективности и переносимости обладает рисперидон (сперидан), способность которого оказывать влияние на психотическую симптоматику может даже превосходить антипсихотическое действие галоперидола.
Небесспорна правомерность применения методик экстракорпоральной детоксикации влечении алкоголизма и алкогольной болезни. Безусловное (и, по нашему мнению, единственное) достоинство этих методик — отсутствие лекарственной нагрузки на печень и отсутствие риска развития (или утяжеления) острого токсического гепатита. Эфферентная детоксикация в лечении алкоголизма имеет следующие основные недостатки:
1) высокая инвазивность;
2) грубое, не отвечающее клинической потребности, вмешательство в гомеостаз;
3) недостаточная воспроизводимость методик в наркологической (психиатрической) клинике в связи с необходимостью наличия специального оборудования и расходных материалов, а также специальной квалификации медицинского персонала;
4) исключительно клиренсовое воздействие на гомеостаз, не сопровождающееся патогенетическим влиянием на металкогольные церебральные нарушения.
