Этические аспекты
Круг проблем современной медицины, подвергающихся серьезной этической оценке, с каждым годом обнаруживает тенденцию к расширению в связи с внедрением принципиально новых методов исследования, терапии, высоких технологий, а также по причине изменений общественной морали. Однако попрежнему актуальными для биомедицинской этики остаются вопросы трансплантологии, генетики, репродукции, клонирования и манипуляции со стволовыми клетками человека, моральные проблемы «конца жизни» (хосписы и эвтаназия), абортов, этические аспекты психиатрии и оказания помощи больным с ВИЧ/СПИДом.
В рамках биомедицинских и правовых проблем психиатрии во главу угла ставятся вопросы обеспечения прав граждан при оказании психиатрической помощи, конфиденциальности, стигматизации и дискриминации пациентов. Наркология, фактически являясь неотъемлемой частью психиатрии, до настоящего времени не подвергалась столь же пристальному вниманию биомедэтики, как психиатрия. Видимо, это было связано с нерешенностью вопроса об отношении к больным алкоголизмом и наркоманией как к пациентам в полном смысле этого понятия. Для многих специалистов больной наркоманией не был тождественен, к примеру, больному шизофренией. Вследствие чего биомедицинская этика на практике обходила острые этикоправовые проблемы наркологии стороной (особенно это касается российской наркологии). Отмечались попытки игнорировать распространение действующих в психиатрии правовых и этических норм на наркологию.
В связи с этим российская,наркология фактически исповедовала (и продолжает исповедовать) репрессивную немедицинскую стратегию в оказании помощи пациентам, которую трудно сравнить даже с психиатрической. Один из наиболее ярких примеров — практиковавшаяся долгие годы и имеющая широкую поддержку сегодня принудительная терапия больных алкоголизмом и наркоманией в условиях т. н. лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП), куда пациент направлялся на деле не на лечение, а на «исправление от вредной привычки и аморального (паразитического) образа жизни». Чиновниками от российской наркологии, а также рядом практикующих наркологов выдвигалось предложение о том, что «не следует избавлять наркоманов от т. н. ломок, поскольку тем самым снижается их социальная опасность», т. е. исповедовалась тактика мучений в назидание. Предлагалось рассматривать наркозависимость как психическое расстройство психотического уровня, что позволяло бы применять 29 статью Закона РФ «О психиатрической помощи...» и недобровольно госпитализировать наркологического пациента в стационар.
Круг этических аспектов современной российской наркологии, под давлением общественности и правозащитных организаций отменившей практику принудительного лечения более десяти лет назад, значительно расширился в условиях появления проблемы опийной наркомании. Сегодня в этой области можно отметить следующие острые вопросы биомедицинской этики и медицинского права:
1) проблема реализации принципа «информированного согласия»;
2) существование принципа «одномоментного отказа от употребления психоактивных веществ» как условия для включения пациента в лечебно-реабилитационные программы (в том числе проблема предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным потребителям инъекционных наркотиков);
3) существование принципа «оплаченной анонимности» при терапии наркологических заболеваний;
4) проблема применения научно необоснованных методик (например, стереотоксических операций на мозге, «поркотерапии»), методик, основанных на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха (посредством т. н. «кодирования»);
5) неоморалистский подход;
6) запрет на т. н. «заместительную поддерживающую терапию». Последняя из перечисленных проблем является составной частью иных. Вследствие всего вышеизложенного представляется целесообразным анализ всех имеющих этических проблем наркологии.
Проблема реализации принципа «информированного согласия» заключается в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе тераии, либо получает ее в искаженном виде. В первую очередь это относится к практике т. н. «кодирования», когда информированное согласие пациента строится на предоставлении ему врачом ложных данных о сути (механизмах) действия этой методики. Больного ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее опиоид-ные рецепторы», или «будет изменена деятельность его головного мозга, которая снимет тягу к психоактивному веществу», или произойдет «кодирование на дозу», или «разрушится подсознательный образ болезни». Реализация информированного согласия в подобных случаях заключается в том, что пациент подписывает документ, подтверждающий согласие, что в случае добровольного нарушения им режима и принятия дозы спиртного (наркотика) его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода. Ученые обосновывают данную методику психотерапевтическим эффектом, который достигается за счет формируемого у пациента страха перед употреблением ПАВ. На деле пациенту ничто не угрожает, и следовательно, он сознательно вводится специалистом в заблуждение. По этическим соображениям и вследствие ненаучности данная методика запрещена мировым наркологическим сообществом. Один из основополагающих терапевтических принципов российской наркологии — принцип «отказа от употребления ПАВ». Суть его сводится к тому, что перед пациентом ставится условие, выполнение которого напрямую влияет на объем предлагаемой ему официальной медициной помощи и является решающим фактором для госпитализации в стационар и включения пациента в реабилитационные программы. Это условие — самостоятельный отказ от употребления любых психоактивных веществ до назначения лечения. Этическая сторона вопроса заключается в том, насколько обоснованным может считаться требование врача к пациенту избавиться от симптома (патологического влечения к ПАВ) до начала терапии. Можно предполагать, что это условие диктуется позицией врачей-наркологов, рассматривающих влечение к ПАВ в качестве «вредной привычки» или «нравственного изъяна», от которого можно избавиться усилием воли, ибо подобным образом они отсекают от терапии «неперспективных пациентов», отличающихся отсутствием или недостаточностью мотивации лечиться. Возникает парадокс: сли пациент способен самостоятельно преодолеть патологическое влечение к наркотику или алкоголю, то какова дальнейшая роль врача? Ни в одной иной медицинской специальности не существует подобного требования к больным. К примеру, условие, поставленное перед больным шизофренией перед его госпитализацией — предварительно избавиться «своими силами» от бреда воздействия, было бы воспринято в лучшем случае как шутка.
Российская наркология исходит также из принципа-требования одномоментного отказа пациента от употребления ПАВ, не беря в расчет существование иного принципа — поэтапного снижения дозы ПАВ и ступенчатого выхода в ремиссию. Столь ярая категоричность приводит к тому, что пациенты либо отказываются от традиционной наркологической помощи, либо выбирают самостоятельное регулирование этого вопроса путем постепенного снижения дозы наркотика или поиска его заменителей. В случае с опиоидной зависимостью часто в качестве заменителей выступает алкоголь или нелегальные («уличные») наркотики, обладающие меньшей наркогенностью. Можно утверждать, что «принцип отказа от ПАВ» противоречит этическим нормам, рекомендующим «помогать всем больным без различия».
Проблема отказа предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным активным потребителям инъекционных наркотиков по причине нарушениями ими режима отделений (т. е. продолжения употребления ПАВ) в российских условиях приводит к тому, что число пациентов, способных по данным принципам включиться в программы АРВ-терапии, крайне мало. Кроме того, подобная практика снижает приверженность пациентов терапии ВИЧ-инфекции и способствует распространению эпидемии ВИЧ.
Еще одним этическим аспектом современной российской наркологии следует признать проблему т. н. «оплаченной анонимности». В соответствии с действующими инструкциями, больной алкоголизмом или наркоманией, изъявляющий желание лечиться анонимно, без оформления наркологического учета, обязан оплачивать терапию, которая могла бы быть ему предоставлена бесплатно в случае отказа от анонимности. Этическая сторона вопроса заключается в том, можно ли считать соответствующей принципам биомедицинской этики взаимосвязь анонимности терапии с ее оплатой.
Несомненно, выходящими за рамки как норм биоэтики, так и медицинского права следует признать практику наркологической помощи, построенную на оказании физического (болевого) воздействия на пациента, чем бы она ни обосновывалась. Предложенная новосибирскими учеными из НИИ гигиены и НИИ терапии СО РАМН «поркотерапия» построена именно по таким принципам. Она включает в себя «порку розгами по ягодичной области, несколькими сериями ударов по 5 раз, всего до 60 ударов на одну процедуру». Авторы обосновывают «прогрессивную методику» тем, что «поркотерапия как болевое воздействие вызывает активацию эндорфиновых рецепторов, выброс эндорфинов по окончании процедуры в ответ на болевое воздействие».
Одним из наиболее острых и спорных в этическом отношении вопросов современной российской наркологии является вопрос о запрете т. н. заместительной поддерживающей терапии. Заместительная терапия — это назначение больным с опиоидной зависимостью (героиновой наркоманией) в медицинских учреждениях под врачебным контролем обоснованных их психическим состоянием строго определенных доз препаратов, являющихся агонистами опиоидов (аналогами наркотических веществ из той же фармакологической группы). Цели этого вида лечения — нормализация психического (наркологического) состояния пациента, этиопатогенетически обоснованное купирование патологического влечения к наркотику, снижение риска передозировки и летального исхода, снижение или полное прекращение употребления нелегальных («уличных») наркотиков, снижение криминальной активности пациента, связанной с необходимостью получения средств на приобретение наркотика, а также профилактика ВИЧ путем формирования приверженности к лечению. Причиной отбора в программы заместительной терапии служит многократная безуспешность предыдущих попыток пациента вылечиться от опиоидной зависимости, наличие у него коморбидной патологии (в первую очередь ВИЧ-инфекции), возраст старше 18-21 года, а также добровольность и информированное согласие. К наиболее часто применяемым при заместительной терапии относятся метадон и бупренорфин.
Заместительная поддерживающая терапия может рассматриваться в ее различных аспектах: медицинском, правовом, общественном, экономическом и этическом. Основополагающим для медицинского аспекта является научная обоснованность данного вида терапии, что не вызывает никаких возражений и подтверждено большим количеством научных исследований. В рамках правового аспекта проблемными становятся законодательная регламентация процедур заместительной терапии, соответствие норм, регламентирующих, с одной стороны, оборот наркотических средств, с другой — оказания наркологической помощи. В России проблема неконгруэнтности законодательства в данном контексте привела к возникновению противостояния между наркологическим сообществом и Федеральной службой по контролю над оборотом наркотиков, когда цели деятельности перечисленных сторон оказались противоположными. Общественный аспект данной проблемы базируется на понятиях опасности/безопасности для общества внедрения и существования заместительной поддерживающей терапии, а также понятия выгоды/целесообразности. Он может смыкаться с экономическим аспектом, рассматривающим эту методику как экономически выгодную, если сравнить стоимость участия в такой программе с лечением традиционными способами (стационарно, амбулаторно, в реабилитационных центрах), а также со средствами, необходимыми для содержание в местах лишения свободы лиц в связи с криминальным поведением, обусловленным наркопотреблением.
Особое место занимает этический аспект применения заместительной поддерживающей терапии. Часто именно он ставится во главу угла при дискуссии о необходимости запрета этой методики, именно его используют противники в споре (по данным социологического исследования (Менделевич, 2004), пятая часть респондентов и четвертая часть врачей-наркологов отказывают заместительной терапии в праве на существование по причине ее «безнравственности»). Суть дискуссии на эту тему в том, что считать моральным, а что признать аморальным. По мнению противников заместительной поддерживающей терапии, существует ряд кардинальных этических проблем, ставящих ее вне рамок морали. Во-первых, это относится к этической оценке «отказа от лечения болезни (наркомании), понимая, что она продолжается». Во-вторых, к этической допустимости «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих». В-третьих, к тезису, что «идеология программ «снижения вреда» (в том числе заместительной терапии) заявляет «более уважительное» отношение к наркопотребителям/наркоманам, чем любой медицинский подход».
Следует отметить, что многие выдвигаемые против заместительной терапии аргументы базируются на неверном представлении о сути данной методики. Так, цель излечения от наркомании (т. е. полного восстановления здоровья и отказа от употребления наркотиков) путем заместительной терапии не является основополагающей, поскольку она рассматривается сторонниками этого вида терапии как утопическая для большинства пациентов с опиоидной зависимостью (что подтверждено множеством исследований и здравым смыслом). Декларируется, что опиоидная зависимость — это хроническое заболевание и что цель заместительной терапии — «помощь пациентам в прекращении употребления всех ПАВ... или, как минимум, значительное снижение частоты употребления и количества потребляемых ПАВ, и/или отказ от внутривенного употребления». То есть фактически ставятся две цели: цель-максимум и цель-минимум. И, если недостижима одна, то пытаются достичь другой. Следовательно, аргумент, обличающий неэтичность применения заместительной терапии («отказ от лечения болезни (наркомании) при понимании, что она продолжается»), ошибочен, т. к. заместительная терапия не является отказом от лечения. Она может быть отнесена к группе паллиативной терапии. А в части случаев, когда пациенту предлагается постепенный (а не одномоментный) отказ от употребления опиоидов, и лечением в собственном смысле этого слова. С нашей точки зрения, за рамки этики выходит как раз отказ от подобной помощи. Одно из основных требований биомедицинской этики — помогать всем больным без различия. Существование же в российской наркологии принципа полного «отказа от ПАВ» при реально низкой, в силу болезни, достижимости этого нарушает данное этическое положение. Пациенту в условиях отсутствия в арсенале врача заместительной терапии фактически отказывается в лечении (щадящем купировании абстиненции, улучшении «качества жизни» и пр.). Парадоксальна ссылка противников заместительной терапии при обосновании ее неэтичности на то, что «те больные, с которыми врач имеет дело, участвуя в программах заместительной терапии, в действительности продолжают болеть, и этот врач не предлагает им той помощи, которую он мог бы оказать, проводя лечение наркомании». Если встать на такую позицию, то вся паллиативная помощь должна быть осуждена с этических (вернее, псевдоэтических) позиций.
Упрек в заместительной терапии в неэтичности потому, что аморально «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих»,также несостоятелен. Замещение наркотика, добываемого пациентом криминальным путем, легальным лекарственным средством (пусть и содержащим наркотическое вещество) — лишь одна из целей подобной терапии, далеко не единственная. Помимо этого, существуют и такие гуманные цели, как улучшение «качества жизни» пациента, снижение риска передозировок, суицидального поведения и летальных исходов. Перечисленные цели, несомненно, первостепенны при выборе врачом заместительной терапии не могут рассматриваться как выходящие за рамки биомедицинской этики.
Удивительна и парадоксальна попытка признать заместительную терапию неэтичной по причине того, что в ее рамках «заявляется более уважительное отношение к пациентам, чем при любом ином медицинском подходе». Возникает вопрос: разве можно считать избыток врачебного гуманизма (если такое вообще возможно) аморальным? К тому же непонятно в таком случае, почему врачи иных специальностей (как считают противники заместительной терапии) не проявляют такого же уважительного отношения к своим пациентам. Может быть, проблема не в отношении к пациентам наркологического профиля, которое тогда можно признать эталонным, а в традиционном отношении к больному во всех иных областях медицины?
Известно, что в настоящее время в мире около 1 млн пациентов проходят заместительную поддерживающую терапию. В Европейском союзе отмечается тенденция увеличения числа таких больных с 73 400 в 1993 г. до 450 000 в 2004 г. То есть, за одиннадцать лет доступность терапии этого вида увеличилась более чем в 6 раз. С течением времени и накоплением опыта изменяются модели заместительной поддерживающей терапии с учетом стремления врачей создать для пациентов более щадящие режимы. Одна из причин расширения в мировой наркологии бупренорфиновых программ — не разочарование в метадоновых проектах, а попытка избежать необходимости «привязывания» пациента к лечебных центрам, отмена практики ежедневного посещения врача. Другая современная тенденция — расширение круга специалистов, которым предоставляется возможность назначать препараты для заместительной поддерживающей терапии, за счет привлечения врачей общей практики.
К странам, наиболее активно в последние годы внедряющим этот вид лечения, относятся Иран и Китай. По официальным данным Министерств здравоохранения этих государств, внедривших программы в 2003 г., рост числа пациентов, получающих заместительную поддерживающую терапию, составляет от 500 до 1000%. К 2008 г. (по тем же данным) предполагается увеличение числа пациентов в Китае до 350 000, в Иране — до 150000.
В подавляющем большинстве стран бывшего СССР (Литва, Латвия, Эстония, Украина, Кыргызстан, Молдова, Азербайджан) отмечается рост числа пациентов, которым официальная медицина предоставляет возможность получения заместительной поддерживающей терапии. В других странах бывшего СССР (Белоруссия, Грузия, Армения, Узбекистан) уже имеются правовые возможности и приняты законодательные акты, позволяющие внедрить данные программы. В настоящее время в этих странах проводятся пилотные исследования с целью определить место и роль заместительной поддерживающей терапии в системе наркологической помощи.
Учитывая тревожную тенденцию к неуклонному росту заболеваемости ВИЧ/СПИДом, Всемирная организация здравоохранения (WHO) в сотрудничестве с Управлением ООН по наркотикам и преступности (UNODC) и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) после проведения серий исследований и анализа эффективности заместительной терапии, на основании десятков рандомизированных экспериментов в 2003 г. выпустила официальное заявление (позицию). В нем заместительная поддерживающая терапия названа одним из наиболее эффективных способов лечения наркомании и профилактики ВИЧ/СПИДа. В 2005 г. метадон и бупренорфин были включены в «Список основных лекарственных средств» ВОЗ, куда входят «... препараты, которые требуются для обеспечения минимального стандарта охраны здоровья во всех странах...» и которые должны быть «...доступны постоянно, в адекватном количестве и по ценам, которые может позволить общество...».
Как известно, в Российской Федерации заместительная терапия запрещена законом и вследствие этого не применяется («запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, включенными в список II»). Тогда как в подавляющем большинстве стран бывшего СССР имеются законодательные акты, позволяющие ее использовать. Соответствующие законы приняты после распада страны, и их появление (в 1990-х гг.) обосновывалось необходимостью преодоления высокого уровня заболеваемости наркоманией, низкой эффективности традиционных методов лечения и широким распространением среди потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ/СПИДа.
Программы заместительной поддерживающей терапии во всех странах включены в систему оказания наркологической помощи больным опиоидной зависимостью в качестве дополнительного способа лечения и ни в одной стране не привели к свертыванию этих программ. Однако до настоящего времени за рубежом ведется дискуссия о том, как часто и в каких случаях следует прибегать к их помощи, должно ли быть ограничение времени пребывания в данных программах, какие дозы препаратов считать допустими. Споры в медицинской среде этих стран об этической стороне заместительной поддерживающей терапии давно прекращены.
С этических позиций отсутствие заместительной терапии в РФ ставит российских пациентов в особое (ущербное) положение. Они не могут получить всего объема помощи, который они получили бы, если бы оказались в другой стране мира. Этически необоснован и фактически дискриминационен доминирующий в российской наркологии принцип «отказа от ПАВ», не позволяющий большей части больных (до 70%) получить квалифицированную научно обоснованную помощь (в виде заместительной терапии).
Заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости (героиновой наркомании) можно рассматривать как одну из наиболее этически оправданных и гуманных методик. А ее запрет — как нарушение принципов биомедицинской этики и медицинского права.
Таким образом, рассматривая заместительную поддерживающую терапию как частный вопрос наркологии и исходя из базовых принципов биомедицинской этики — автономности, справедливости, принципа «Не навреди», — можно утверждать, что биомедицинская этика не должна уклоняться от анализа и оценки реальной наркологической теории и практики. Следует учесть тот факт, что, являясь частью психиатрии, наркология на деле исповедует иные принципы и другие этические положения, основывающиеся на «амбивалентном» отношении к наркологически больному (с алкоголизмом или наркоманией), отличном от отношения к больному шизофренией, неврозом или с умственной отсталостью. Все вышеперечисленное диктует необходимость активизировать дискуссию в медицинских кругах и выработать новые положения биомедицинской этики и медицинского права в условиях специфики и особенностей современной ситуации в наркологии.
Наличие «особых этических условий существования» российской наркологии и отношения к больным наркоманией можно объяснить появлением специфичного для постперестроечного периода РФ неоморализма (по терминологии П. Мейлахса). С точки зрения ряда авторов, ситуацию в сфере отношения к потребителям наркотиков (в том числе к больным людям) можно охарактеризовать как моральную панику, что и способствовало появлению неоморализма. Центральной моральной границей в дискурсе неоморализма, на взгляд Мейлахса, является граница, регулирующая отношения в публичном пространстве, т. е. определяющая, «что дозволено в публичном пространстве, а чего там быть не должно. Главная стратегия неоморалистов — это охранная стратегия публичного пространства».
Таким образом, можно предполагать, что особое отношение медицинского сообщества к проблемам наркологии (наркомании, в частности) обусловлено сформировавшейся стратегией гражданственности и подавления стратегии биомедицинского этики с понятиями гуманизма, справедливости и блага для больного. Именно это должно стать предметом обсуждения и анализа в профессиональном сообществе.