Критерии диагностики алкоголизма
Алкоголизм — это хроническое психическое заболевание аддиктивного типа, проявляющееся тремя основными симптомами:
1) болезненным влечением к алкоголю,
2) формирующейся на основе этого влечения алкогольной зависимостью
3) систематическим злоупотреблением алкоголем.
Критерий наличия или отсутствия алкогольной зависимости определяет нетождественный характер понятий «алкоголизм» и «злоупотребление алкоголем». Эти категрии находятся в сложных взаимоотношениях между собой. Злоупотребление алкоголем, как следует из приведенного выше определения, — это одно из основных проявлений алкоголизма. В то же время феномен злоупотребления алкоголем (или неумеренного потребления) с характерными медико-социальными последствиями может отмечаться и у лиц, не страдающих алкоголизмом. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, но не страдающих алкоголизмом, периодически возникает влечение к алкоголю, но при этом отсутствует алкогольная зависимость.
В некоторых современных диагностических классификациях, в том числе в МКБ-10 и DSM-IV, а также во многих научных публикациях понятие «злоупотребление ПАВ» имеет расширенный смысл и включает все формы их употребления, имеющие неблагоприятные последствия, в том числе проявляющиеся признаками психической и физической зависимости от них. Подобное расширительное использование данного понятия можно считать допустимым, поскольку провести разграничение между рассматриваемыми здесь категориями сложно, а в ряде клинических ситуаций это просто не имеет практического значения.
Необходимо также отметить, что использование такого обобщающего понятия, как «злоупотребление алкоголем или наркотиками», взамен стигматизирующего понятия «алкоголизм и наркомания» часто облегчает контакт между пациентом и врачом, что может помочь осознаванию пациентом своей болезни и повышению эффективности лечения.
В англоязычной научной литературе часто используется термин пристрастие к алкоголю (alcohol addiction), подразумевающий развившуюся склонность к его употреблению. Эта клиническая категория отличается от предыдущего понятия — злоупотребления алкоголем в узком смысле — признаком систематичности и в некотором роде может рассматриваться в качестве переходного феномена между злоупотреблением алкоголем и алкогольной зависимостью.
Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма можно считать наличие следующих основных феноменов.
1) алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида;
2) употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя);
3) употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида;
4) употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.
Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.
Обычно в комплекс критериев химической зависимости включают также голерантость к ПАВ. Нарастающая толерантность к алкоголю, безусловно, лежит в основе физического компонента алкогольной зависимости, однако может наблюдаться и при формах злоупотребления алкоголем, не проявляющихся зависимостью, поэтому данный признак не включен в приведенный нами набор необходимых критериев диагностики алкоголизма.
Более подробный, чем предложенный выше, перечень критериев зависимости от ПАВ, в том числе от алкоголя, разработан американской психиатрической ассоциацией и используется в квалификационной диагностической системе DSM-IV. В соответствии с этим перечнем для квалификации пристрастия или зависимости от ПАВ необходима констатация не менее трех из следующих симптомов:
1) толерантность;
2) синдром отмены;
3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ;
4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах;
5) нарушения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения;
6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ;
7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы.
Наряду со злоупотреблением алкоголем существует его умеренное (непатологическое) потребление. Умеренное потребление алкоголя, злоупотребление и алкоголизм не всегда поддаются четкому разграничению. Умеренное потребление алкоголя может переходить в злоупотребление, а последнее — формировать почву для развития алкогольной зависимости как имманентной характеристики алкоголизма. Возможность подобной трансформации определяется взаимодействием многих факторов. Не последнее место среди них занимает предрасположение к аддиктивным расстройствам.
Употребление алкоголя широко распространено во многих странах (в первую очередь в странах с европейской культурой), и доля абстинентов (абсолютных трезвенников) в популяции весьма невелика. При этом, хотя спиртные напитки в тех или иных количествах потребляет большинство населения, лишь у немногих формируется пристрастие и зависимость от алкоголя.
Следует также разграничивать понятия алкоголизма как совокупности психологических и психопатологических проявлений алкогольной зависимости и алкогольной болезни как совокупности стойких неврологических и висцеральных нарушений, развивающихся вследствие систематического злоупотребления алкоголем. Несмотря на бесспорный клинический параллелизм, симптомы алкоголизма и проявления алкогольной болезни не всегда развиваются одновременно; возникновение первых обычно предшествует развитию вторых, хотя в некоторых случаях наблюдаются и обратные соотношения. Например, в некоторых странах с давней культурой виноделия и привычным гастрономическим употреблением виноградных вин алкогольное поражение печени является частой клинической находкой, но при этом очевидные признаки алкоголизма как психического заболевания могут отсутствовать. В то же время очевидно, что вероятность развития исходной стадии алкогольного поражения печени — алкогольного цирроза у лиц, не страдающих алкоголизмом, а лишь злоупотребляющих алкоголем без признаков алкогольной зависимости, мала.
Разграничение понятий алкоголизма и алкогольной болезни представляется особенно важным при обсуждении вопросов клинических проявлений и психопатологии алкоголизма. В большинстве учебников и клинических руководств описание симптомов алкоголизма включает и психопатологические феномены, отражающие не столько алкогольную зависимость как мотивационное расстройство, сколько последствия злоупотребления алкоголем как совокупность неврологических и висцеральных нарушений. Например, к симптоматике алкоголизма нередко относят развивающиеся у больных психоорганические расстройства. Правомерность подобного подхода вызывает сомнения. Более уместным представляется разделение всех психопатологических феноменов, выявляемых при алкоголизме (как и при злоупотреблении неалкогольными ПАВ), на проаддиктивные, собственно аддиктивные и метааддиктивиые.
Проаддиктивныерасстройства включают преморбидные особенности личности, предрасполагающие к злоупотреблению ПАВ или возникновению нехимических зависимостей. Под собственно аддиктивными расстройствами мы понимаем патологические мотивации (болезненное влечение к ПАВ) и обусловленное этими мотивациями аддиктивное повеаение. Метааддиктивные расстройства демонстрируют совокупность патологических изменений, нажитых в процессе злоупотребления ПАВ и являющихся последствиями этого злоупотребления (Сиволап, Савченков, 2005). В соответствии с приведенным разделением, симптоматика алкоголизма в первую очередь включает собственно аддиктивные расстройства, тогда как алкогольную болезнь характеризуют различные метааддиктивные нарушения.
Ясно, что значимость медико-социальной проблемы злоупотребления алкоголем определяется не только алкоголизмом, но и различными проявлениями алкогольной болезни. Потребление алкоголя оказывает негативное влияние на популяционные показатели заболеваемости и смертности.
В вопросе взаимоотношений между потреблением алкоголя и частотой депрессий вполне ясны причинно-следственные связи. Распространенная точка зрения о психопрофилактическом действии умеренных доз алкоголя (буферном влиянии алкоголя на эмоциональный стресс) не может не вызывать сомнения. Более логичным представляется предположение, что среди малопьющих лиц доля индивидов с гармоничным складом личности и высоким уровнем психического здоровья выше, чем среди злоупотребляющих алкоголем и абстинентов.
Важнейшим аспектом медико-социальной проблемы злоупотребления алкоголем и алкоголизма является смертность, ассоциированная с алкоголем. Зависимость популяционных показателей летальности от уровня потребления алкоголя: она тем выше, чем выше в обществе средние количественные показатели потребления алкоголя.
Влияние потребления алкоголя на показатели смертности бывает прямым (непосредственным) и непрямым (опосредованным). Примером прямого влияния служит смерть вследствие алкогольного отравления или несчастного случая. Непрямое влияние потребления алкоголя на смертность в популяции определяется, например, летальным исходами алкогольного цирроза печени.
Показатели смертности в популяции определяются не только общими количественными характеристиками потребления алкоголя, но и паттернами этого потребления. Даже редкие, но при этом массивные алкогольные эксцессы повышают смертность в сред лиц, не склонных к систематическому злоупотреблению алкоголем. Весьма показательны в этом смысле характерные для некоторых стран, в том числе для России, случаи внезапной смерти у практически здоровых мужчин трудоспособного возраста, обусловленные эпизодическим употреблением большого количества крепких спиртных напитков. Как правило, причиной смерти служит сосудистая катастрофа (острый инфаркг миокарда или инсульт) наутро после алкогольного эксцесса. Следует подчеркнуть, что подобные случаи внезапной смерти зачастую отмечаются у лиц, склонных к массивным алкогольным эксцессам в связи с бытующими в круге их общения привычками или традициями, но не страдающих алкоголизмом в строгом смысле этого понятия.
Исследование, проведенное в 14 европейских странах, выявило пропорциональную зависимость между распространенностью циррозов печени и смертностью от них и потреблением алкоголя на душу населения (Ramstedt, 2001). Кроме летальных исходов висцеральных заболеваний и мозговых мета-алкогольных расстройств, структура алкоголь-ассоциированной летальности включает случаи насильственной смерти и смерти от несчастных случаев (например, от квартирных пожаров) лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Существенную лепту в смертность населения вносят дорожно-транспортные происшествия, возникшие по вине пьяных водителей и пешеходов. В США показатель общей летальности, составлявший в 1987 г. 9,8 на 100 000 населения, удалось снизить до 6,8 на 100 000 благодаря специальным мерам по снижению связанной с употреблением алкоголя аварийности на дорогах (McGinnis, Foege. I993). Значимость проблемы дорожных аварий с летальным исходом, возникших по вине водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, для населения Российской Федерации трудно переоценить.
К причинам алкоголь-ассоциированной смертности следует также отнести характерные для представителей низших социальных слоев населения бытовые убийства, совершаемые в состоянии алкогольного опьянения. В эту же категорию входят суициды, совершенные в состоянии алкогольного опьянения или возникшие на основе депрессивных расстройств у больных алкоголизмом. По данным бюллетеня американского департамента образования от 1993 г., 70% молодых людей, совершивших суицид, регулярно потребляли алкоголь или другие ПАВ. По иным данным, в крови 24% жертв суицида найден алкоголь в концентрации не менее 0,1 % (Brust. 2004). При исследовании 100 000 смертей в США в 1993 г. алкоголь в крови обнаружен у 35% умерших (O'Brien et al., 1999).