Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
Клинические проявления и течение алкоголизма характеризуются выраженным полиморфизмом. Многообразие симптоматики и типов течения определяется взаимодействием различных факторов. Эти факторы включают в себя наследственное предрасположение к злоупотреблению алкоголем и его отдельным паттернам, преморбидный склад личности и типы психогенного реагирования, наличие и характер коморбидных психических расстройств, индивидуальные особенности переносимости алкоголя, а также влияние окружения.
Течение алкоголизма представлено различными типами, из которых можно выделить три основных варианта: непрерывный, ремиттирующий и приступообразный (запойный). Между этими вариантами существует множество переходных форм.
В ходе многолетнего злоупотребления спиртными напитками меняется толерантность человека к алкоголю, закономерно нарастает тяжесть соматических, висцеральных и неврологических расстройств, развиваются характерные изменения личности. В подавляющем большинстве случаев болезнь характеризуется той или иной степенью прогредиентности с постепенным утяжелением паттернов употребления алкоголя. Реже алкоголизм выражается относительно стабильной симптоматикой на протяжении многих лет. И совсем в редких случаях (обычно в позднем возрасте) болезнь может иметь регредиентное течение.
В связи с характерным для большинства аддиктивных заболеваний сужением круга интересов, снижением уровня личности и уменьшением интеллектуальной продуктивности алкоголизм прогредиентного течения сопровождается нарушением семейных отношений, снижением профессиональной квалификации, ухудшением деловой и моральной репутации и другими неблагоприятными социальными последствиями.
Алкоголизму свойственны нарушения мышления, обычно представленные двумя типами. Первый тип — это общее ухудшение когнитивной (в старой терминологии — мнестико-интеллектуальной) деятельности вследствие формирующихся психоорганических расстройств, которые в строгом смысле необходимо рассматривать не столько в рамках алкоголизма, сколько в структуре приведенных ниже церебральных проявлений алкогольной болезни. Когнитивные расстройства проявляются постепенным снижением способности к критическому суждению, нарастающими затруднениями процессов обобщения и другими интеллектуальными нарушениями органического типа, достигающими максимума при алкогольном слабоумии, алкогольном псевдопараличе и других тяжелых энцефалопатических состояниях.
Второй тип нарушений мышления при алкоголизме представлен склонностью к своеобразному мифотворчеству, в основе которого лежат механизмы психологической защиты личности. В отличие от рассмотренной выше категории органических расстройств мышления, психологические защиты личности представляют собой непосредственное отражение алкоголизма как аддиктивного заболевания. Главная цель психологических защит и развивающейся на их основе мифологизации мышления — избегание осознавания собственной зависимости от алкоголя.
Склонность к мифотворчеству и самообману не всегда специфична для алкоголизма, а, напротив, служит имманентным симптомом любых аддиктивных расстройств, отражая универсальные приспособительные психологические установки личности, функционирующей (или, вернее сказать, вынужденной функционировать) в аномальных условиях.
Нарушения мышления лежат в основе такого типичного (но вместе с тем выявляемого не у всех больных) симптома алкоголизма, как алкогольная анозогнозия — отсутствие чувства болезни и отрицание собственной зависимости от алкоголя. На разных стадиях алкоголизма алкогольная анозогнозия базируется на различных механизмах.
На ранних стадиях болезни ее осознавание может отсутствовать в связи с неочевидным характером симптомов алкогольной зависимости. Позже, когда алкогольная зависимость сформирована и очевидна для окружающих, больные алкоголизмом склонны уходить от ее осознавания по психологическим причинам, в связи с возникновением психологических защит. Целью таких защит может быть, например, стремление пощадить собственное самолюбие, а также преодоление чувства вины перед близкими людьми. На отдаленных стадиях болезни анозогнозия нередко объясняется формированием психоорганических расстройств и обусловленным ими снижением способности к критической оценке собственной личности.
Необходимо отметить, что у некоторых больных алкоголизмом анозогнозия не может быть с достаточной очевидностью объяснена ни тем ни другим типом нарушений мышления.
Психоорганические расстройства, неизбежно возникающие в результате многолетнего злоупотребления алкоголем и относящиеся не столько к алкоголизму, сколько к его церебральным последствиям, часто обозначаются понятием алкогольной энцефалопатии. Несмотря на то что в основе психоорганических расстройств при алкоголизме и в самом деле лежат энцефалопатические сдвиги, использование понятия алкогольной энцефалопатии для их обозначения не вполне корректно. Под алкогольной энцефалопатией обычно понимают рассматриваемые ниже особые острые и хронические расстройства, близкие к отдельным заболеваниям и включаемые в категорию металкогольных психозов: энцефалопатия Вернике, корсаковский психоз, болезнь Маркиафавы—Биньями и др. Одновременное обозначение этих расстройств и неспецифических психоорганических нарушений понятием алкогольной энцефалопатии неизбежно приводит к терминологической путанице.
Неоднозначной трактовке подвергается такая клиническая категория, как алкогольная деградация личности. Как правило, она рассматривается в структуре психоорганического синдрома. Частичная правомерность данной точки зрения определяется тем, что в далеко зашедших стадиях алкоголизма у многих больных отмечается простое снижение уровня личности по органическому типу, развивающееся при любых, аналогичных по тяжести, болезненных процессах, сопровождающихся нейродегенеративными изменениями. В то же время феномен алкогольной деградации личности, как и моральной деградации при опиоидной зависимости и других заболеваниях аддиктивного круга, характеризуется лживостью, безответственностью и другими нажитыми патологическими феноменами психологического порядка. Эти феномены возникают в результате противоречия между субъективной потребностью удовлетворения болезненных влечений и требованиями, предъявляемыми к больным их окружением. Таким образом, алкогольная деградация личности представляет собой клинический феномен сложного (органического и психогенного) происхождения.
Классификация алкоголизма основывается на выделении различных принципов. Классификация Е. Jellinek (1955) имеет клинико-описательный характер и включает пять типов алкоголизма, обозначенных начальными буквами греческого алфавита.
Альфа-алкоголизм представляет собой психологическую зависимость от алкоголя с возможностью контроля его употребления и способностью к воздержанию при наличии эпизодов нарушения межличностных отношений. Алкоголь рассматривается как средство, позволяющее избавиться от эмоциональных переживаний. Другое часто используемое в англоязычной литературе обозначение этого типа алкоголизма — problem drinking («проблемное пьянство»). Бета-алкоголизм — это эпизодическое или периодическое употребление больших доз алкоголя с висцеральными осложнениями, но без признаков психической или физической зависимости от него. Гамма-алкоголизм характеризуется нарастающей толерантностью к алкоголю, психической и физической зависимостью от него, утратой контроля дозы спиртных напитков и соматоневрологическими последствиями злоупотребления. Дельта-алкоголизм подразумевает психическую и физическую зависимость от алкоголя со способностью контролировать дозы спиртных напитков, но с отсутствием возможности полностью отказаться от их употребления. Эпсилон-алкоголизм — запойная форма пьянства или дипсомания.
В отличие от типологии Е. Jellinek (1955), в основу классификации А. А. Портнова (1959) положен критерий течения алкоголизма, в соответствии с чем автор выделяет три стадии болезни:
1) начальную;
2) среднюю;
3) исходную. Поначалу Портнов именовал эти стадии как «невротическую», «наркоманическую» и «энцефалопатическую», однако в дальнейшем отказался от этих определений, справедливо полагая, что они отражают лишь частные (и наблюдающиеся не во всех случаях) характеристики болезни.
С. R. Cloninger (1987), в зависимости от характера наследственного предрасположения и преморбидных особенностей личности, выделяет два основных типа алкоголизма. Первый тип алкоголизма развивается у пассивно-зависимых лиц и у лиц с наклонностью к тревоге. Пациенты с этим типом алкоголизма демонстрируют следующие особенности:
1) выраженное стремление к избеганию неприятностей, сниженная самооценка, пессимизм, осторожность, робость, застенчивость, опасливость, пессимизм в оценке жизненных ситуаций, подчиняемость, утомляемость;
2) стремление помогать окружающим и эмоциональная зависимость от них, покладистость, боязнь испортить отношения с другими людьми, развитая способность к сочувствию и сопереживанию, чувствительность;
3) склонность к избеганию перемен, ригидность, стремление к порядку и субординации, преданность делу и неукоснительное следование своим обязанностям, повышенное внимание к деталям, рефлексия.
Второй тип алкоголизма отмечается у лиц с антисоциальными установками и характеризуется противоположными преморбидными особенностями личности:
1) недооценка опасности и недостаточное стремление к избеганию неприятностей, высокая самооценка и самоуверенность, оптимизм, беззаботность, нежелание подчиняться окружающим и общественным требованиям;
2) эгоизм и практичность, равнодушие к окружающим и независимость от их мнения, склонность к противопоставлению себя окружающим, несговорчивость, целеустремленность в достижении собственных целей;
3) стремление к переменам, новаторство, выбор рискованных путей в достижении собственных целей, возбудимость, импульсивность, отвлекаемость и недостаточное следование установленному порядку.
В соответствии с представленными характеристиками, первый из выделенных С. R. Cloninger (1987) типов алкоголизма с долей условности можно назвать невротическим, а второй— психопатическим. Главными проявлениями первого типа алкоголизма становятся утрата контроля дозы, а также периоды воздержания (иногда длительные), чередующиеся со срывами, во время которых больные, начав выпивать, долго бывают не в состоянии прекратить потребление алкоголя. Очевидные признаки алкогольной зависимости у лиц с данным типом алкоголизма обычно обнаруживаются в зрелом возрасте. В развитии данного типа алкоголизма в равной мере принимают участие генетические и средовые факторы. Болезнь почти с равной частотой встречается у мужчин женщин. Алкоголизм второго типа характеризуется неспособностью к полному воздержанию от употребления спиртных напитков. Обычно болезнь начинается в юношеском возрасте, ее развитие и течение определяются действием наследственных факторов и лишь в небольшой степени зависят от влияния окружения. Среди больных отчетливо преобладают мужчины. При 2-м типе алкоголизма чаще, чем при 1-м, отмечаются депрессии и самоубийства.
Любые подходы к систематике злоупотребления алкоголем и алкоголизма характеризуются определенной односторонностью и не охватывают все варианты болезни, от мечаемые в клинической практике. Это объясняется тем, что авторы классификационных систем видят в их основе не более одного или двух главных критериев.
Понятно, что попытки создания клинической классификации, стремящейся охватить все возможные типы болезни, приведут к тому, что она приобретет чрезмерно громоздкий объем и вид, а второстепенные квалификационные признаки будут неизбежно превалировать над основными критериями систематики, что не может не отразиться на ее логике и возможности практического применения.
По нашему мнению, существующие подходы к классификации алкоголизма, в том числе типологические системы Е. Jellinek (1955), А. А. Портнова(1959)иС. R. Cloninge (1987), вполне удовлетворяют потребностям клинической практики и позволяют, в соответствии с удачным выражением А. В. Надеждина (2006), высказанного им по другому поводу, «существенно упорядочить восприятие клинической реальности». При этом необходимо понимать, что существование лапидарной и логичной классификации, отражающей все возможные клинические варианты упомянутой болезни, вряд ли возможно.